益腎健骨湯聯合骨化三醇治療腎性骨病療效觀察*

邵玲就 傅海群 葉曉紅 朱文宗#

1 溫州市中心醫院 浙江 溫州 325000

2 溫州市中醫院 浙江 溫州 325000

腎性骨病又稱為腎性骨營養不良，它是慢性腎功能衰竭的主要合并癥之一，在慢性腎功能不全中后期，由于機體在合成、分泌、代謝血清中的磷、鈣及活性維生素D等方面的功能發生了障礙，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，酸堿平衡紊亂。這種情況進一步發展，就會引起腎性骨病。腎性骨病會引發嚴重的骨骼損壞，嚴重者可致患者死亡或終身致殘，對個人、家庭和社會造成沉重負擔，成為重大的公共健康問題[1-2]。現代研究證實，補腎方法能有效防治腎性骨病[3]。本研究觀察益腎健骨湯聯合骨化三醇對腎性骨病的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：90例患者均為溫州市中心醫院腎病科、血透室患者（2017年6月～2019年6月期間收治），西醫診斷為腎性骨病（腎功能衰竭期），中醫辨證為腎精不足證。按隨機數字表法分配治療組、對照組A、對照組B各30例。其中治療組男性13例，女性17例，平均年齡60.47±7.86歲，平均透析時間30.63±6.28月；對照組A男性14例，女性16例，平均年齡60.53±8.02歲，平均透析時間32.27±5.28月；對照組B男性15例，女性15例，平均年齡60.17±7.33歲，平均透析時間31.60±6.51月。兩組患者性別、年齡、平均透析時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準：西醫診斷標準：①符合慢性腎功能不全的診斷(腎功能衰竭期)，有慢性腎臟病史，并進行長期維持性血液透析的患者。②肌酐清除率(GFR)：＜50ml/min，血肌酐(Scr)＞221mmol/L，全段甲狀旁腺激素(iPTH)＞150ng/L。③具有腎性骨病癥狀：全身骨痛和(或)壓痛、叩擊痛；骨骼畸形及其相應體征；病理性骨折及相應體征。中醫診斷標準：腎精不足證的診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。主癥：腰膝酸軟，下肢痿弱，耳鳴耳聾，心煩失眠，手足抽搐，骨痛；次癥：畏寒喜暖，夜尿清長，大便稀溏；舌脈：舌紅、苔薄，脈細弱。

1.3 納入標準：①符合以上中醫、西醫診斷標準者；②年齡18～65歲者；③存在高磷血癥、低鈣血癥者。④長期血液透析維持治療者。

1.4 排除標準：①原發性骨質疏松癥者；②由原發性甲狀旁腺功能亢進癥、遲發性營養性佝僂病及其他原因引起的代謝性骨病者；③合并心、腦、肝、血液系統等嚴重疾病者；④腎移植患者；⑤近期存在難以控制的感染者；⑥行甲狀腺全切術或次全切術者；⑦有精神疾患、過敏體質、妊娠或哺乳期婦女；⑧既往治療中使用過激素類藥物(持續時間大于半年)者；⑨既往存在影響鈣、磷和甲狀旁腺激素代謝的疾病。

2 治療方法

對照組B僅予常規治療，包括血液透析、補充鈣質等。對照組A予常規治療加服骨化三醇膠丸，每日1次，每次0.25μg。治療組在對照組A基礎上予口服益腎健骨湯，方藥組成：白術、生薏苡仁各30g，淫前藿、補骨脂、肉蓯蓉、丹參、制狗脊、續斷、桑寄生各10g，制大黃6g。每日1劑，水煎2次，早晚分服，由溫州市中心醫院中藥房統一煎制。3組均以12周為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標：①中醫療效評價：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》有關內容。臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，或加重。②生化指標檢測：觀察3組患者治療前后血清Scr、尿素氮（BUN）、iPTH、磷(P)、鈣（Ca）的變化。③骨代謝指標檢測：包括β-I型膠原C-末端肽（β-CTX）、I型前膠原N端前肽(PINP)、25羥維生素D(25OHD)、骨鈣素；使用全自動電化學發光免疫分析儀測定PINP、β-CTX、骨鈣素等骨代謝指標，相關操作按照試劑盒上的要求進行。④生存質量評價：采用健康調查問卷(SF-36)生存質量量表對腎性骨病患者生存質量進行評價。內容包括：一般項目和反映生存質量不同維度的指標。量表每項采用線性評分方法，最高5分，最低1分，分數越高，生存質量越好。對全部病例在治療前、治療后12周分別填寫生存質量量表。

3.2 統計學處理：統計分析采用SPSS 20.0，對于正態計量數據采用均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較以治療組為控制類別，進行單因素兩兩比較；計數資料采用例數及率表示，樣本率的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 治療結果：分述如下。

3.3.1 3組患者中醫臨床療效比較：見表1。

3.3.2 3組治療前后生化指標比較：治療前3組各項指標比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。在治療后12周，3組自身前后對照，治療組與對照組A的Scr、Bun、iPTH、P較治療前下降，Ca水平上升（P＜0.01）；治療組B治療后各項指標均有改善，但與治療前比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療組、對照組A兩組間比較，在治療12周后，治療組Scr、BUN、P、iPTH較對照組A下降明顯，對照組A的Ca水平較治療組上升明顯，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。在治療12周后，對照組A高鈣血癥發病率高于治療組（P＜0.01）。見表3。

表1 3組中醫臨床總體療效比較

表2 3組治療前后生化指標比較（±s）

表2 3組治療前后生化指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組A比較，△P＜0.01。

治療組組別對照組A對照組B時間治療前治療后12周治療前治療后12周治療前治療后12周Ca(mmol/L)1.97±0.08 2.50±0.10*△1.98±0.09 2.64±0.16*1.96±0.09 1.95±0.16 BUN(mmol/L)20.33±5.31 11.62±3.08*△21.21±6.69 20.60±6.39*20.47±5.49 20.43±5.53 P(mmol/L)2.83±0.24 1.76±0.16*△2.88±0.25 1.75±0.14*2.84±0.22 2.80±0.22 iPTH(ng/L)560.54±161.49 198.29±102.70*△558.17±161.66 468.75±161.49*553.18±189.73 552.99±189.94 Scr(mmol/L)680.77±131.79 647.97±123.47*△687.43±150.84 686.20±149.96*690.10±132.11 689.60±129.47

表3 治療組與對照組A高鈣血癥比較

3.3.3 3組治療前后骨代謝指標比較：治療后12周，3組自身前后對照，治療組的25OHD上升，PINP、β-CTX、骨鈣素下降，前后差異具有統計學意義（P＜0.01）；對照組A治療后12周，25OHD上升，β-CTX、骨鈣素、PINP下降，25OHD、骨鈣素前后對比差異具有統計學意義（P＜0.01），PINP、β-CTX前后差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組B治療后12周的PINP水平波動、β-CTX、25OHD上升，骨鈣素下降，前后差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。治療組、對照組A組間比較，在治療12周后，治療組25OHD較對照組A上升明顯，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表4 3組治療前后骨代謝指標比較（±s，ng/L）

表4 3組治療前后骨代謝指標比較（±s，ng/L）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組A比較，△P＜0.01。

組別治療組對照組A對照組B骨鈣素7.49±0.76 6.60±0.71*△7.47±0.72 7.15±0.73*7.40±0.72 7.36±0.75時間治療前治療后12周治療前治療后12周治療前治療后12周PINP 363.23±109.86 285.83±104.85*△374.90±105.79 372.37±106.04 367.84±102.66 366.49±102.53 β-CTX 1.60±0.45 1.33±0.44*△1.59±0.44 1.58±0.44 1.60±0.41 1.61±0.42 25OHD 34.98±5.06 46.65±4.56*△34.96±4.82 39.80±4.77*34.96±4.78 35.19±5.04

3.3.4 3組治療前后生存質量評價：3組治療前，治療組與對照組A、對照組B生存質量評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后12周生存質量評分均上升，其中治療組、對照組A治療前后組內生存質量評分差異具有統計學意義（P＜0.01）；對照組B治療前后生存質量差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后12周，治療組、對照組A組間比較，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表5。

表5 3組治療前后生存質量評分比較（±s，分）

表5 3組治療前后生存質量評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組A比較，△P＜0.01。

治療后12周56.80±5.62*△50.30±5.34*49.77±5.85組別治療組對照組A對照組B治療前50.17±5.91 49.63±5.62 49.60±5.89

4 討論

根據腎性骨病的臨床表現，可歸屬于中醫學“虛勞”“骨痹”“骨痿”的范疇。關于本病的病因病機，《內經》認為當首責于腎虧，其次為脾虛。腎為先天之本，腎精虧虛則骨髓生化乏源，骨骼失養，骨礦含量下降，骨密度降低而發生腎性骨病。肖相如[4]認為腎性骨病主要的病機為脾腎虧虛，濁邪耗氣傷血，氣滯血瘀，經絡不通所致，故以益腎固元壯骨、健脾泄濁、活血通絡為治療原則。益腎健骨湯是根據中醫學“腎主骨”等理論擬方，方中淫羊藿、補骨脂、肉蓯蓉益精填髓，補腎壯骨；制狗脊、續斷、桑寄生補腎氣，強壯筋骨，活絡通筋；薏苡仁、白術健脾燥濕化濁；丹參活血化瘀，取其祛瘀生新之攻；配以制大黃活血化瘀泄濁。

大量研究證實，維生素D及其類似物是臨床治療腎性骨病的一線藥，但過量使用，會引起高鈣血癥及鈣磷乘積的升高，從而使透析患者血管、軟組織鈣化，增加死亡率，因此使用時需嚴密監測患者的血鈣、血磷及甲狀旁腺激素(PTH)水平[5-6]。筆者采用中藥復方聯合骨化三醇治療，可以有效降低長期應用骨化三醇所引起的副作用。骨活檢是診斷慢性腎病骨代謝異常的金指標，但其損傷較大，目前臨床多采用相關骨代謝指標的檢測進行評估與診斷[7]。由于骨轉換是成骨細胞、破骨細胞及骨細胞等緊密合作的動態骨骼代謝過程,有完成骨量調節、骨骼更新及骨骼結構完整性的維持等重要生理功能[8]。目前多推薦PINP為首選骨形成標志物，β-CTX為首選骨吸收標志物[9-10]，有助于藥物療效監測和判斷。

本研究結果顯示，益腎健骨湯聯合骨化三醇治療腎性骨病，其中醫總體臨床療效、生存質量評分顯著高于對照組A、對照組B，同時可有效改善各項生化指標及骨代謝指標，并且，與單純骨化三醇組相比，能有效降低高鈣血癥發生率。由此可見，益腎健骨湯聯合骨化三醇能改善腎性骨病患者骨代謝，預防高鈣血癥，提高患者生存質量，值得臨床進一步推廣應用。