腓動脈穿支皮瓣聯合混合植骨技術Ⅰ期治療跟骨骨折術后創傷性骨髓炎療效觀察

李杭虹 黃凱 林炳遠 郭峭峰 朱燕生

跟骨開放性骨折或骨折手術時機不當易引起創傷性骨髓炎，由于跟骨創傷性骨髓炎存在骨缺損重建及軟組織修復的兩大難題，因此對于臨床醫師是非常巨大的挑戰［1］。目前臨床對于創傷性骨髓炎多以分期手術的治療方式為主，但存在著諸多問題。本院骨傷科修復重建中心自2014 年1 月至2016 年1 月對40 例跟骨骨折術后創傷性骨髓炎患者采用腓動脈穿支皮瓣聯合混合植骨技術Ⅰ期治療，效果顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40 例，男31 例，女9 例；年齡21～64 歲，平均46.5 歲。病程2～11 個月，平均7.2 個月；右側24 例，左16 例；開放性骨折術后9 例，閉合性骨折術后31 例。29 例有竇道存在，11 例局部軟組織缺損伴跟骨外露；創面分泌物細菌培養結果：陰性19 例，金黃色葡萄球菌11 例，表皮葡萄球菌4 例，綠膿桿菌5 例，大腸埃希菌1 例；7 例已在當地醫院行擴創內固定取出，33 例內固定未取出。

1.2 治療方法 （1）術前準備：完善實驗室檢查，如存在急性感染情況，則靜脈滴注敏感抗生素抗感染治療。常規行跟骨X 線、CT 平掃及重建、MRI 檢查，明確病灶范圍及是否存在死骨。行下肢動脈造影（CTA）及多普勒檢查，明確患肢腓動脈及其穿支走行情況并做好標記，為設計皮瓣做好準備。（2）手術過程：①皮瓣設計：根據術前標記好的動脈穿支走行位置，將合適的穿支皮膚穿支點作為皮瓣的旋轉點，根據創面情況設計皮瓣的形狀及面積，設計的皮瓣尺寸與創面范圍相比應擴大1cm 左右［2］。②病灶清除：將竇道或創面周圍的瘢痕組織完全切除，再將創面內的壞死組織、炎性肉芽組織完全清除，存在內固定患者予以完全拆除內固定，根據術前檢查情況，鑿開跟骨病灶范圍表面骨皮質，顯露髓腔內骨質，將死骨、硬化骨質用骨鑿、刮匙等工具徹底清除，可見髓腔表面骨質有新鮮滲血為止。③混合植骨：根據病灶清除后跟骨髓腔缺損范圍，取適量髂骨骨塊，修剪成小顆粒后混合載抗生素硫酸鈣人工骨顆粒（OsteoSetResorbablekit，RBK，WrightMedical，Arlington）1g，充分填塞入跟骨髓腔內。④皮瓣切取和覆蓋：根據設計切取皮瓣，于肌間隔小心分離出標記的腓動脈穿支，完成皮瓣的切取后立即松開止血帶，注意觀察切取皮瓣的顏色、滲血等情況，確定皮瓣血供無異常后以顯露的腓動脈穿支為旋轉點，將皮瓣覆蓋創面后縫合固定，皮瓣下方放置負壓引流管，皮瓣供區需要在無張力狀態下予以縫合，如無法縫合者行游離植皮術閉合供區創面。⑤術后治療及隨訪：術后常規抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，皮瓣下方充分引流，每周復查相關指標，連續2 次血常規、紅細胞沉降率（ESR）及超敏C 反應蛋白（CRP）正常后停用抗生素，引流管拔出標準為連續2 次引流液細菌培養陰性。出院后前半年內定期每個月門診復查隨訪，內容包括相關血液指標，影像學檢查，皮瓣成活情況，踝關節功能情況。隨訪1次/3 個月。

2 結果

本組40 例患者均獲得＞24 個月長期隨訪，平均隨訪時間28.5 個月。未見明顯骨髓炎復發征象，所有患者皮瓣及植皮均成活良好，外觀滿意，皮瓣修復區域無紅腫滲出破潰情況，定期復查血常規、CRP 及ESR處于正常范圍，影像學檢查未見骨質破壞、硬化?；贾δ芑顒訚M意，無局部麻木疼痛等感覺異常及功能障礙，對40 例患者行美國矯形外科足踝協會AOFAS踝-后足評分系統（AOFAS Ankle Hindfoot Scale）［3］進行評價，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，＜50 分為差，本組患者平均分84.3 分，優15 例，良22 例，可3 例，優良率達92.5%。見圖1。

圖1 左跟骨骨折術后創傷性骨髓炎患者治療前后

3 討論

由于術者對跟骨骨折手術時間把握不當或術中操作不當，或手術后引流不當，均是引起跟骨創傷性骨髓炎的原因。目前臨床上部分學者認為創傷性骨髓炎Ⅰ期植骨存在感染難以控制、植骨不愈合、骨髓炎復發等風險，提倡以分期治療為主，但分期治療存在著治療周期長，肢體功能差，治療費用高等缺點。因此如何提高Ⅰ期手術的療效是主要問題。

作者應用載抗生素硫酸鈣混合自體髂骨植骨治療創傷性骨髓炎，效果顯著。國內沈立鋒等［4］應用組織瓣結合載抗生素硫酸鈣Ⅰ期治療創傷性骨髓炎41 例，僅1 例出現術后感染復發。黃凱等［5］應用皮瓣聯合髂骨混合載硫酸鈣人工骨Ⅰ期治療脛骨遠段創傷性骨髓炎27 例，隨訪2 年，無復發病例。表明在徹底清創的前提下，Ⅰ期植骨并不是創傷性骨髓炎的禁忌。同時利用人工骨的藥物緩釋控制感染，利用自體骨優良的骨傳導和骨誘導性促進骨愈合，兩者相互作用，有利于提高創傷性骨髓炎的Ⅰ期治愈率。

穿支皮瓣是顯微外科中皮瓣移植技術不斷發展中的新進展，符合組織移植“供區破壞損傷小，受區修復重建好”的原則，其具有以下優點［6-7］：（1）切取簡便，解剖位置恒定；（2）一般不損傷主干血管，對肢體的血供及回流無明顯影響；（3）皮瓣的供區部位多較隱蔽，大部分可直接縫合關閉，對供區破壞較??；（4）設計靈活，可根據受區情況附帶不同層次的組織；（5）可以同時Ⅰ期修復骨與軟組織缺損。由于穿支皮瓣能修復絕大多數部位及范圍的軟組織缺損，目前廣泛應用于臨床。

本組患者隨訪＞2 年，未出現相關并發癥。作者認為：（1）徹底清創仍然是治療創傷性骨髓炎的基本前提；（2）利用載抗生素硫酸鈣人工骨的藥物緩釋控制感染，利用自體骨優良的骨傳導和骨誘導性能促進骨折愈合；（3）選擇腓動脈穿支皮瓣修復創面，利用顯微外科技術Ⅰ期閉合創面，也利用肌肉筋膜等組織將創腔進行充分的填塞，對植骨區域提供血供更為豐富的“保護屏障”，對提高治療率，縮短治療周期、節省治療費用具有積極意義。