共享決策模式對乳腺癌患者化療完整率及決策參與滿意度的影響

錢雅芬，章小飛，金艾香，張 旭

浙江省人民醫院(杭州醫學院附屬人民醫院)，浙江杭州 310014

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，目前治療方法以手術為主，輔以化療、內分泌、靶向、放療等綜合治療。研究表明，通過規范術后化療能顯著提高患者的5年總生存率，然而化療帶來的惡心嘔吐、失眠、疲勞、疼痛等不良反應使許多患者產生治療恐懼的心理，從而延遲、中斷甚至拒絕化療[1]。共享決策模式是指醫護人員告知患者可選的治療方案，患者表達自己對各治療方案的偏好和態度，醫患雙方分享信息并最終達成共識的一種臨床決策模式[2]。其包括了五大特征：至少兩名參與者，雙方參與到臨床決策中，信息共享，考慮患者決策的偏好，雙方達成一致的決策[3]。共享決策體現了以患者為中心的理念，重視患者的自主選擇權，患者參與決策的態度由被動轉為主動，在診療過程中與醫生共同參與決策，增進雙方溝通交流。本研究將共享決策模式應用于乳腺癌化療患者，取得良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫院倫理委員會審核，患者均知情同意。選取2018年1月至10月浙江省某三級甲等醫院乳腺外科的乳腺癌化療患者為研究對象。納入標準：女性患者；年齡20～60歲；化療方案為EC-T方案，共8個療程，時間為5～6個月；意識清楚，具備正常的生活自理能力和語言溝通能力。排除標準：有認知功能障礙、精神疾患者；有胃腸道疾患、高血壓、糖尿病史者；晚期復發轉移者；有其他惡性腫瘤者。符合納入標準的患者188例，按住院時間分組，2018年1月至5月收治的94例患者為對照組，2018年6月至10月收治的94例患者為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

患者入院后接受常規的護理和決策模式，包括護士向患者詳細介紹醫院住院須知，采集病史，協助患者完成各項檢查和檢驗。化療前主管醫生根據患者各項檢查指標情況制定治療方案，通知患者，患者被動接受醫生制定的治療方案進行化療，化療結束后護士予出院宣教，患者預約下個化療療程。

1.2.2觀察組

在常規護理基礎上實施共享決策模式。首先，制定乳腺癌化療患者“健康決策輔助手冊”，成立多學科共享決策團隊，由2名醫生、1名康復師、1名營養師、3名護士組成，從心理、生理等方面評估化療患者需求，理清個人偏好，登記在冊。共享決策團隊歸納和整理患者治療過程中常見的問題，制作治療選擇決策表，決策表內容包括化療間隔時間、化療靜脈通路選擇、發生化療不良反應和采取的治療方式，如消化道反應、骨髓抑制、心臟毒性、肝腎損傷、神經毒性等，以及相應的優缺點。患者入院后，醫生針對患者病情向患者介紹住院治療流程，并說明現有的治療手段，護士評估患者參與決策意愿，采用科室自制乳腺癌宣教視頻、PPT授課及發放健康手冊等方式告知患者決策選項和存在的風險。提供信息共享平臺，建立微信群，由醫護人員隨時解答患者關于疾病和治療方案的疑問和顧慮；開設微信公眾號，定期上傳乳腺癌科普知識和基于循證的乳腺癌治療信息，幫助患者正確認識乳腺癌，了解乳腺癌化療期間出現的不良反應及治療方式，以及每個治療方式的優缺點，使其對疾病有更科學、合理的認識，有助于其理性決策，選擇適合自己的治療方案。開展患者健康教育公益講座，采取一對一或一對多的患教互動方式，盡可能多方面了解患者信息，如家庭、工作、經濟等方面是否存在困難，心中是否存有疑慮，鼓勵患者積極表達自我，傾聽患者對乳腺癌化療及化療方案的看法和意見，并反饋于主管醫生。最后，向患者發放治療選擇決策表，通過醫護患三方信息共享，及時知曉患者軀體及心理問題，根據患者個人偏好，最終制定醫護患共同認可、符合患者最佳利益的診療方案，監督化療的進行，幫助其順利地完成化療療程。

1.3 評價指標

1.3.1化療完整率

在患者最后一個化療周期結束時由護士評價患者化療完整率。患者8個療程均按計劃準時完成計為化療完整，若期間因患者出現不良反應或者擔心化療不能耐受而延遲或拒絕化療則計為化療不完整。化療完整率=化療完整的患者例數/患者總例數×100%。

1.3.2決策參與滿意度

在患者最后一個化療周期結束時，由護士向患者發放決策參與滿意度量表，該量表由徐小琳[4]編制，包括信息(4個條目)、交流協商(4個條目)、決策(3個條目)、總滿意度及信心(5個條目)4個維度，共16個條目。采用Likert 5級評分，1～5分分別表示“非常不了解”至“非常了解”，總分16～80分，分數越高，表示決策參與滿意度越高。量表具有良好的信效度，Cronbach’α系數為0.898。

1.4 統計學方法

將數據錄入Excel表格，采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組化療完整率比較

觀察組化療完整率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組化療完整率比較

2.2 兩組決策參與滿意度評分比較

觀察組決策參與滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組決策參與滿意度評分比較

3 討論

3.1 共享決策模式能提高乳腺癌化療患者化療完整率

傳統的診療方式是以醫生為主導，患者接受醫生制定的方案進行治療，但是隨著患者健康素養的提高，這種方式容易增加患者對醫生的不信任感，產生醫療糾紛[5]。共享決策模式強調醫患平等，共同參與診療過程[6]。通過制定健康決策輔助手冊，醫生告知患者可選的診療方案及其利弊，患者根據個人偏好及時向醫生傳遞想法和疑惑，共同協商診療過程中的各項內容，最終達成一致意見，在此過程中患者能充分了解自身病情，對決策意見也能更自覺地遵從，從而提高化療完整率。其次，患者有獲取病情和診療手段的需要，并希望獲得尊重，患者在參與治療決策過程中對自身病情及治療的了解更深入，需求得到滿足，會減輕其在化療過程中的負性情緒，增強治療信心，保證治療的連續性，從而降低化療脫落率，促進患者疾病轉歸。本研究結果顯示，觀察組化療完整率為90.43%，對照組為65.96%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 共享決策模式能提高乳腺癌化療患者決策參與滿意度

共享決策模式是醫患溝通的升級版，使醫患(包括患者家屬)之間信息充分傳遞、思想和情況充分交流，使彼此取得更好的了解、信任和建立良好的人際關系，增強患者就醫體驗[7-8]。本研究通過網絡平臺、患者健康教育公益講座的方式使溝通的時間和空間得到延伸，在患者的整個化療過程中都能繼續與醫護人員保持溝通交流，提高了患者信息獲取和交流協商能力[9-10]。研究表明，患者信息獲取、自主決策和溝通交流的能力越高，參與決策的滿意度越高[11]。其次，良好的溝通使醫患處于平等關系的條件下進行信息交流，讓患者受到尊重，需求得到滿足，從而提高治療決策滿意度。醫護人員為患者提供可選診療方案時，患者會積極主動地了解自身疾病的相關知識，結合自身的價值取向和個人偏好擇優選擇，從而提高其決策參與滿意度。本研究結果顯示，觀察組患者決策參與滿意度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。