基于“SMG”健康管理模式的作業治療對腦卒中偏癱患者自我效能的影響研究

賀翡，趙慧寧，侯麗紅，李波，張持晨，3*

腦卒中是腦血管系統的一種常見疾病，其流行趨勢和由此帶來的疾病負擔不容樂觀。腦卒中的防治工作涉及預防、治療、康復、健康促進等多個領域，為實現全民健康，亟需探索腦卒中的聯合防控［1］。“SMG”健康管理模式集自我-互助-團體管理為一體，以提高自我效能為目的［2］，在社區空巢老人的健康促進領域已被證實行之有效［3-5］。自我效能在作業治療領域逐漸被重視，目前國內外已有許多自我效能的臨床實踐研究，并證明自我效能的提高可有效改善患者康復意愿［6］及各項功能狀態［7-11］。本研究將“SMG”健康管理模式引入腦卒中偏癱患者的作業治療，并進行隨機對照干預試驗，旨在有效提高腦卒中偏癱患者的自我效能，進而達到強化作業治療效果的目的，對腦卒中聯合防控工作的革新具有重要的理論價值與現實意義。

1 對象與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：腦卒中的診斷標準符合《各類腦血管病疾病診斷要點》［12］，并且為一側腦組織損傷，均有影像學（CT或MRI）檢查證實有梗死或出血；患者病情穩定，處于恢復期或后遺癥期，發病時間＞6個月、存在運動功能障礙的患者；年齡＜70歲；患者及家屬自愿參與；患者有較好的語言交流能力；無嚴重認知障礙，能配合完成評價及治療。本研究選用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）［13］對患者認知情況進行篩選，結果為小學文化程度MMSE評分＞20分，中學及以上文化程度MMSE評分＞24分納入，即認知功能基本正常或輕度障礙。

排除標準：嚴重心臟病患者；惡性腫瘤患者；惡性進行性高血壓患者；嚴重癡呆患者；重度認知障礙患者；疾病處于急性期患者；全身狀態不佳、病情處于進展期患者；體力差難以耐受訓練者；心肺腎肝功能嚴重不全等需絕對休息者。

1.2 研究對象 本研究為隨機對照試驗研究，選取2018年11月—2019年2月于山西省榮軍醫院就診的腦卒中偏癱住院患者44例，并根據入院時間進行排序，在隨機數字表中隨機取一段隨機數與之對應，奇數為對照組23例，偶數為試驗組21例。試驗組中女4例，男17例；年齡33～69歲。對照組中女7例，男16例；年齡26～63歲。兩組具有可比性。本研究經山西省榮軍醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察指標 采用JONES等［14-15］研制的腦卒中自我效能感問卷（SSEQ）評價患者自我效能，SSEQ信度和效度評價均良好。SSEQ分為日常活動和自我管理兩部分共13道題，每題10分，共130分。采用自填法，分數越高代表信心越足自我效能感越高。

采用腦卒中專用生活質量問卷（SS-QOL）［16］評價患者生活質量，SS-QOL包含了體力、思維、語言等12個條目，共49個問題，總分為245分。采用自填法，分數越高代表健康狀況越好。

1.3.2 參與人員 主要參與人員為作業治療師、醫生、護士和患者陪護人員。作業治療師要求有至少1年的工作經驗，并經過專門培訓，可以熟練運用研究所需的評價量表，并且掌握研究所需的治療方法。醫生需有一定的康復工作經驗，在康復科工作至少5年。護士需經過專業的康復護理培訓，并至少有1年的工作經驗。患者陪護人員要求配合度高，在研究干預階段固定不替換，并且可以保證每天有一定的時間陪同、幫助患者完成所需的治療任務。

1.4 干預措施

1.4.1 對照組采用常規作業治療，包括宣教、專業評估、治療性作業活動訓練和日常生活活動能力（ADL）訓練。宣教內容以對疾病的認識、功能障礙及預后、常見的并發癥、患者及家屬日常注意事項為主。專業評估主要針對各種功能障礙用專業量表進行評估。治療性作業活動訓練包括推滾筒訓練、磨砂板訓練等。ADL訓練有進食、穿衣、洗漱、如廁、洗澡、床上翻身、平移、床與輪椅間的轉移等。

1.4.2 試驗組采用基于“SMG”健康管理模式的作業治療方案，具體如下。

第一層，自我管理層面。患者入院后，通過治療前訪談了解患者的個人基本情況及功能情況，引導患者列出急需解決的問題。對患者存在的各種功能障礙進行專業的評價，根據評價結果及患者亟待解決的問題，治療師攜同患者及其家屬共同制定康復目標，并針對患者的不同情況進行講解及康復宣教。此階段的主要任務是激發患者憂患意識，通過患者康復意識的建立，以及康復目標的樹立，激發患者的主動性和積極性，進而提高患者自我效能。

第二層，互助管理層面。根據第一階段制定的康復目標為患者制定具體的作業治療計劃，另外綜合患者的年齡、性別、共同愛好、所在病房、康復目標等情況，為患者配對分組形成互助管理小組。指導互助管理小組的成員完成小組活動，如先入院的患者幫助新入院患者熟悉環境，介紹工作人員、其他患者等。在治療性作業活動和ADL訓練等結束后，組內成員一起進行日常課后作業訓練，提高訓練的質與量。安排小組成員相互溝通討論，進行經驗交流和情緒釋放。此階段的主要任務是引導患者發揮個人組內作用，培養患者參與意識，提高自我效能。

第三層，團體管理層面。在前兩個階段的基礎上為患者設計內容豐富、形式多樣的團體活動。如ADL技能學習比賽、節日主題活動、大合唱等。在團體活動期間，組織召集活動人員、控制活動流程等“授權”于患者，讓患者在團體活動中重新建立社交能力，重拾信心。此階段的主要任務是培養團體意識，提高患者參與能力，以此提高自我效能。

1.4.3 干預時間 兩組均接受為期4周的住院觀察和治療，1.5 h/d，5 d/周。其中對照組進行常規作業治療1 h/d，0.5 h宣教、評估或ADL訓練，其中ADL訓練每周至少1次。試驗組進行基于“SMG”健康管理模式的作業治療1 h/d，0.5 h團體活動或小組活動，活動內容為宣教、ADL訓練或其他主題活動等，其中ADL訓練每周進行至少1次，團體活動每周進行至少1次。

1.5 統計學方法 采用SSPS 24.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SSEQ評分 干預前兩組SSEQ總分及日常活動、自我管理評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后試驗組SSEQ總分及日常活動、自我管理評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后試驗組SSEQ總分及日常活動、自我管理評分高于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 SS-QOL評分 干預前兩組SS-QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后試驗組SS-QOL評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后試驗組SS-QOL評分高于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者干預前后SSEQ評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-intervention SSEQ scores between the two groups

表1 兩組患者干預前后SSEQ評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-intervention SSEQ scores between the two groups

注：與本組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數 總分 日常活動 自我管理干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 23 76.4±16.0 79.4±14.0 49.2±11.6 49.9±10.7 27.2±8.5 29.5±8.1試驗組 21 77.1±15.3 95.3±16.3a 49.9±13.2 59.7±12.9a 27.2±6.8 35.7±7.1a t值 0.149 3.477 0.195 2.741 -0.012 2.661 P值 0.882 0.001 0.846 0.009 0.991 0.011

3 討論

腦卒中患者的自我效能水平可影響康復治療的效果，已有研究證明，自我效能的提高可有效改善腦卒中患者的上肢功能［9］、日常生活能力［8］、生活質量［17］等，所以自我效能的研究對腦卒中患者的康復治療意義重大。而腦卒中患者的生活質量是備受關注的問題之一，提高患者的生活質量是康復治療的最終目的，本研究中生活質量指標的引入，是為了進一步評價基于“SMG”健康管理模式的作業治療對腦卒中偏癱患者的臨床治療效果。

本研究結果顯示，干預前自我效能（SSEQ）的總分試驗組為（77.1±15.3）分，對照組為（76.4±16.0）分，由于本研究使用的量表有別于其他研究使用的量表，不具有直接可比性，故將上述兩組的自我效能總分進行得分指標換算，得分指標=實際得分/總分×100%，＜60%為低水平，60%～80%為中等水平，＞80%為高水平［18］。兩組換算結果分別為59.31%、58.76%，均處于低水平，與洪顯釵等［19］、鄭舟軍等［20］研究結果大致相同。干預后試驗組SSEQ總分及日常活動、自我管理評分高于對照組。其中試驗組干預前后的結果與牛杰等［21］的干預結果大致相同。而與其他自我效能干預研究的結果不同［22］，這是由于目前尚未有規范化的干預方案，各研究納入的研究對象的病程及干預時間長短不同，且干預方法各有側重，故干預后的自我效能水平也不盡相同。影響自我效能的因素有許多，國內學者研究結果顯示，客觀因素有年齡、學歷、職業［23］等，主觀因素有平衡能力［24］、抑郁、ADL［25］、社會支持［26］、自我管理行為［19］、希望水平［27］等。已有的自我效能干預方法大多以自我效能理論為依據，主要從直接體驗、間接經驗、言語說服、生理情感狀態四個方面來實施干預［22］。本研究將“SMG”健康管理模式融入腦卒中偏癱患者的作業治療中，從自我管理、互助管理、團體管理三個層面，圍繞自我效能理論的四個方面，對患者進行全面系統的管理干預，通過憂患意識、參與意識、團體意識的建立激發和強化其行為，通過理論驅動和模式保障來達到提高患者自我效能的目的。

表2 兩組患者干預前后SS-QOL評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SS-QOL scores between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后SS-QOL評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SS-QOL scores between the two groups before and after intervention

注：與本組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數 干預前 干預后對照組 23 149.2±26.7 152.0±27.3試驗組 21 149.9±17.6 168.4±15.6a t值 0.099 2.414 P值 0.922 0.020

本研究結果顯示，干預后試驗組SS-QOL評分高于對照組。本研究使用“SMG”健康管理模式的作業治療有效提高了患者的自我效能，在此基礎上進一步改善了患者的生活質量，這一結果同王翠敏等［28］的干預研究結論相同，通過對自我效能進行干預，促進患者生活質量的提高。

綜上所述，進行為期4周的基于“SMG”健康管理模式的作業治療后，試驗組自我效能及生活質量均得到顯著改善。說明基于“SMG”健康管理模式的作業治療可以提高腦卒中偏癱患者的自我效能及生活質量，且治療效果優于常規作業治療。同時“SMG”健康管理模式與作業治療融合后在腦卒中偏癱患者中的成功使用，為作業治療新模式的探索提供了一種新思路，為腦卒中的聯合防控貢獻了一分力量。

本研究局限性：

（1）在試驗設計上，未采用盲法，使得研究在資料收集或分析階段可能會出現信息偏倚。

（2）本研究所選取的樣本量較少，在后續研究中可進一步增加樣本量，以提高研究精度，使得本研究中基于“SMG”健康管理模式的作業治療對腦卒中偏癱患者有效的干預結果更為真實可靠。

志謝：本研究數據來源于山西省榮軍醫院，感謝山西省榮軍醫院為本研究提供的各項資源以及大力支持。

作者貢獻：賀翡、張持晨進行研究設計、可行性分析、文章的撰寫并對文章負責；賀翡、李波負責研究的實施、評估、文獻和資料收集；趙慧寧、候麗紅進行數據統計；張持晨負責文章質量控制及審校。

本文無利益沖突。