PCNL聯合逆行輸尿管軟鏡手術治療老年鹿角型腎結石的效果

楊濟峰

【摘要】 目的：探討經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）聯合逆行輸尿管軟鏡術（RIRS）治療老年鹿角型腎結石的效果。方法：選取老年鹿角型腎結石患者72例，根據治療方式的差異，分為對照組與觀察組，對照組僅應用PCNL治療，觀察組應用PCNL聯合RIRS治療，比較兩組結石清除率、手術指標及術后應激反應。結果：觀察組結石清潔率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組手術時間及碎石時間均長于對照組，術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組血紅素氧合酶（HO）-1、促腎上腺皮質激素（ACTH）、內皮素（ET）-1與皮質醇（Cor）水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：老年鹿角型腎結石治療中PCNL聯合RIRS的應用效果較好，不但可使結石清除率得以提高，同時可使患者機體應激反應減輕。

【關鍵詞】 經皮腎鏡碎石取石術 逆行輸尿管軟鏡術 老年患者 鹿角型腎結石 應激反應

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） combined with retrograde ureteroscopy （RIRS） in the treatment of elderly patients with staghorn calculi. Method： A total of 72 patients with staghorn calculi were selected. According to the difference of treatment methods， they were divided into the control group and the observation group. The control group was only treated with PCNL， the observation group was treated with PCNL combined with RIRS. The stone clearance， surgical indicators and postoperative stress response between the two groups were compared. Result： The cleanliness rate of stone in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operative time and lithotripsy time of the observation group were longer than that of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， and the hospitalization time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The levels of heme oxygenase （HO）-1， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， endothelin （ET）-1 and cortisol （Cor） in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of PCNL combined with RIRS in the treatment of elderly staghorn kidney stones is better， which not only improves the stone clearance rate， but also seems to reduce the bodys stress response.

腎結石具有較高的發病率，疾病的發生會導致患者出現腰痛、腰酸等癥狀。腎結石可出現于機體腎盂、腎盞等部位，同時不同患者的結石數量、形狀以及體積均存在較大的差異[1]。鹿角型結石是處于腎盂同時有分支進入到腎盞的結石，與普通結石相比，其清除難度更大，且復發率更高[2]。目前臨床上在對鹿角型腎結石進行治療時，所應用的方法主要為經皮腎鏡碎石取石術（PCNL），但手術的開展需建立多通道，因此術后易發生出血等并發癥。而逆行輸尿管軟鏡術（RIRS）不具備足夠的腎結石清除效率，但其依靠人體自然腔道實施手術，因此不會對機體產生嚴重創傷[3]。有資料報道稱，通過將上述兩種手術方式進行聯合應用，可使結石清除率得到明顯提升[4]。本次研究選取老年鹿角型腎結石患者72例，探討PCNL聯合RIRS治療老年鹿角型腎結石患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年1月筆者所在醫院收治的老年鹿角型腎結石患者72例。納入標準：符合鹿角型腎結石診斷標準[5];具備手術治療適應證。排除標準：肝腎功能明顯異常;凝血功能異常;惡性腫瘤疾病。根據治療方式差異分為對照組與觀察組，各36例。對照組男26例，女10例，年齡60～75歲，平均（68.2±3.6）歲，結石直徑2.3～6.5 cm，平均（4.3±1.1）cm;觀察組男25例，女11例，年齡60～73歲，平均（67.9±3.3）歲，結石直徑2.1～6.9 cm，平均（4.6±1.2）cm。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

觀察組在手術治療前2周，為患者應用雙J管留置，使輸尿管得到擴張，同時在手術開展前30 min，為患者應用抗生素實施感染預防。為患者應用斜仰臥位，全身麻醉后將雙J管拔出，并采用斑馬導絲插入，同時采用35～45 cm的CookF12/14輸尿管導引鞘置入，通導引鞘將輸尿管軟鏡置入，依靠軟鏡提供視野，以B超引導，采用穿刺針實施定位穿刺目標腎盞，然后采用斑馬導絲置入，并參照結石的體積大小擴張至F16～24通道，將腎鏡工作外鞘留置，同時采用F20.8神經置入，將鈥激光開啟，將患者機體腎盂及腎盞內的結石擊碎，同時將其沖出體外。手術操作過程中需盡可能將鏡體撬動幅度減小，從而使腎臟受到的手術創傷減輕，然后應用逆行輸尿管軟鏡對腎盂與腎盞內的結石進行探查，同時采用10～20 W鈥激光將結石擊碎，經由皮腎通道取出，手術治療后采用雙J管常規留置，同時應用腎造瘺管，手術完成后第2天進行復查，如果存在直徑超過4 mm的結石殘留物，則根據具體情況在1周后實施2期手術治療。對照組僅接受PCNL治療，連續性硬膜外麻醉后取截石位，將輸尿管導管經由尿道膀胱插入，固定輸尿管導管與尿管，轉換為俯臥位，C臂機引導下依據結石位置和腎積水情況，選擇目標盞實施穿刺，在穿刺點開小切口，C臂機引導下通過穿刺針將金屬導絲插入，應用擴張器擴大通道，建立經皮腎通道，采用灌洗泵進行沖洗，對結石情況進行觀察，采用氣壓彈道碎石桿實施碎石處理，將較大結石夾出。并根據需求建立多通道。

1.3 觀察指標

（1）兩組手術指標（手術時間、術中出血量、碎石時間）及住院時間;（2）結石清除率;（3）并發癥發生率;（4）應激反應指標，包括血紅素氧合酶（HO）-1、促腎上腺皮質激素（ACTH）、內皮素（ET）與皮質醇（Cor）水平。

1.4 統計學處理

所得數據使用統計學軟件SPSS 17.0處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標及住院時間比較

觀察組手術時間及碎石時間均長于對照組，術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組結石清除率及并發癥發生率比較

對照組結石有效清除28例，結石清除率為77.78%;觀察組結石有效清除34例，結石清除率為94.44%。觀察組結石清除率高于對照組，差異有統計學意義（字2=4.181，P<0.05）。對照組發生術后出血3例，胸腔積液1例，術后感染1例，并發癥發生率為13.89%;觀察組發生術后出血4例，胸腔積液2例，術后感染1例，并發癥發生率為19.44%，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（字2=0.400，P>0.05）。

2.3 兩組術后應激反應指標比較

觀察組術后HO-1、ACTH、ET-1及Cor水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

鹿角型腎結石屬于腎結石的特殊類型，其具備復雜的形態，同時容易深入到各個腎盞中，與黏膜發生粘連，因此具備較高的手術清除難度，且術后具備較高的復發率[6]。由于單通道PCNL通常無法將結石一次性清除干凈，同時手術治療過程中鏡體擺動幅度大，易導致腎臟損傷與大出血的發生，而RIRS雖可依靠機體自然腔道實施手術，對機體造成的創傷小，但容易導致“石街”，因此在對鹿角型腎結石進行治療時，將上述兩種術式進行單獨應用，存在一定的局限性[7]。因此本次研究通過將兩種術式進行聯合應用，分析其在老年鹿角型腎結石治療中的應用效果。

本次研究結果顯示，對照組結石清除率為77.78%，觀察組結石清除率為94.44%，相較之下觀察組腎結石清除率更高，提示PCNL聯合RIRS可有效提升老年鹿角型腎結石的清除效率。分析其緣由，可能是由于RIRS的應用可對PCNL由于角度或位置而無法清除的結石進行有效清除，同時RIRS的應用可防止單純應用PCNL時，為提高結石清除率而對鏡體實施大角度撬動，可使手術造成的腎損傷減少[8]。本次研究顯示，相較于對照組，觀察組手術時間與碎石時間均更長，但術中出血量更少，住院時間更短，分析其緣由，可能與PCNL聯合RIRS開展需要更大的操作量有關[9]。除此之外，兩組并發癥發生率無明顯差異，與文獻[10]研究報道“PCNL聯合RIRS治療后并發癥發生率為12.65%，低于單純應用PCNL的并發癥發生率26.50%”不符，分析其緣由，可能與本次研究選取的樣本量較小有關，后期需開展更為深入的大樣本量、多中心試驗。

手術創傷屬于強烈應激源，其可使機體的應激反應被激活，對多種內分泌激素進行釋放，同時隨著手術創傷的加重，應激激素水平也會明顯提高[11]。本次研究中，相較于對照組，觀察組HO-1、ACTH、ET-1與Cor水平均更低，提示PCNL聯合RIRS可減輕老年鹿角型腎結石患者的手術應激水平，效果優于單獨應用PCNL，主要與聯合手術對機體造成的損傷更小有關[12-13]。

綜上所述，老年鹿角型腎結石治療中PCNL聯合RIRS的應用效果較好，不但可使結石清除率得以提高，同時可使患者機體應激反應減輕。

參考文獻

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（收稿日期：2019-10-18） （本文編輯：馬竹君）