Hartmann術(shù)與回腸袢式造口術(shù)在老年梗阻性直乙狀結(jié)腸癌的臨床應(yīng)用比較

羅文玉

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外二科，四川 南充 637000）

0 引言

目前結(jié)直腸癌外科手術(shù)快速發(fā)展，結(jié)直腸癌患者的手術(shù)適應(yīng)癥也逐漸擴大，手術(shù)機會增加，但手術(shù)安全性仍是影響預(yù)后的重要因素[1]。伴有腸梗阻的直乙狀結(jié)腸癌腸管縫合后極易出現(xiàn)吻合口瘺及感染，因此分期手術(shù)非常必要。結(jié)腸造口術(shù)（Hartmann術(shù)）及回腸袢式造口術(shù)均為結(jié)直腸癌一期常用術(shù)式，兩種術(shù)式臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后生活質(zhì)量均關(guān)系到患者術(shù)后預(yù)后[2]。本文旨在進一步探究Hartmann術(shù)、回腸袢式造口術(shù)對老年梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者的治療療效、并發(fā)癥及其對患者遠期生活質(zhì)量的影響，以便能為老年梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者造口手術(shù)方式的選擇提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月間我院196例經(jīng)胃腸外科術(shù)后病理確診為梗阻性乙狀結(jié)腸癌及高位直腸癌患者納入研究，并按治療方法的不同分為對照組98例與觀察98例。對照組中，男性51例，女性45例，年齡在65-85歲，平均（75.2±6.9）歲；觀察組中，男性53例，女性43例，年齡在66-84歲，平均（75.4±6.7）歲。病例納入標準:①術(shù)前行B超、X線片或腸鏡檢查，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)明確診斷；②年齡≧65歲；③臨床資料完整，患者及家屬對本研究知情同意；④術(shù)前均明確手術(shù)適應(yīng)癥，根據(jù)適應(yīng)癥及家屬意愿選擇手術(shù)方案，并于術(shù)前簽署治療同意書。排除標準:①術(shù)后未進行明確診斷；②合并其他腫瘤性疾病者；③既往有腹部手術(shù)史者；④存在心肺功能異常者。將兩組患者年齡、性別等基線資料納入統(tǒng)計分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有研究價值。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組

Hartmann術(shù):行腫瘤切除，關(guān)閉直腸或遠端結(jié)腸，于左下腹近端結(jié)腸處行單腔造口，術(shù)后患者禁食，行胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補充出入量以預(yù)防電解質(zhì)紊亂；常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染，觀察術(shù)后排氣情況，根據(jù)腸道功能情況恢復(fù)進食。觀察無意外事件術(shù)后3個月后可進行II期手術(shù)閉合造口。

1.2.2 觀察組

回腸袢式造口術(shù):根據(jù)腫瘤位置進行腫瘤切除，術(shù)中進行全結(jié)腸的關(guān)系，行降結(jié)腸及直腸的吻合，于回盲腸部18-20cm部位進行回腸袢式造口術(shù)，術(shù)后3個月后行II期手術(shù)閉合回腸造口。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計兩組患者I期手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、禁食時間、住院時間等圍手術(shù)期指標及腸造口壞死、脫垂、回縮等腸造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；②統(tǒng)計兩組患者II期手術(shù)時間、禁食時間、住院時間等圍手術(shù)期指標及切口感染、吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況；③于I期、II期術(shù)后30d時測定患者血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等營養(yǎng)指標；④于術(shù)后3、6個月時采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOLBREF）對兩組生存質(zhì)量進行調(diào)查，該量表主要針對患者心理、生理、環(huán)境及社會支持等維度組成，總評分范圍為0-100分，得分越高表示生存質(zhì)量越高[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采取χ2或Fisher精確檢驗，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組I期手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、進食時間、住院時間及II期手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、住院時間均明顯小于對照組，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1、表2；觀察組I期手術(shù)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率及II期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯均明顯低于對照組，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3、表4；觀察組I期、II期術(shù)后30d時的營養(yǎng)指標（ALB、PAB、BMI）均明顯優(yōu)于對照組，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5；觀察組術(shù)后3、6個月的WHOQOL-BREF評分均明顯高于對照組，以上數(shù)據(jù)組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表6。

表1 兩組I期手術(shù)圍手術(shù)期指標對比（）

表1 兩組I期手術(shù)圍手術(shù)期指標對比（）

表2 兩組II期手術(shù)圍手術(shù)期指標對比（）

表2 兩組II期手術(shù)圍手術(shù)期指標對比（）

表3 兩組I期術(shù)后腸造口并發(fā)癥對比（n，%）

表4 兩組II期術(shù)后并發(fā)癥對比（n，%）

表5 兩組I、II期術(shù)后30d營養(yǎng)指標對比（）

表5 兩組I、II期術(shù)后30d營養(yǎng)指標對比（）

表6 兩組患者術(shù)后3、6個月時WHOQOL-BREF評分對比（）

表6 兩組患者術(shù)后3、6個月時WHOQOL-BREF評分對比（）

3 討論

結(jié)腸癌、直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，其發(fā)病率、死亡率在世界范圍內(nèi)仍有上升趨勢。目前隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌患者的手術(shù)適應(yīng)癥也逐漸擴大，手術(shù)機會增加[4]。腸道梗阻是直乙狀結(jié)腸癌的常見合并癥，因梗阻多為閉袢，極易出現(xiàn)腸破裂及穿孔，臨床處理較為復(fù)雜；另外伴有腸梗阻的直乙狀結(jié)腸癌近端腸腔水腫，充滿糞便，腸壁血液循環(huán)不暢，進行腸管縫合后可出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥[5]。吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生可造成腹腔、盆腔的嚴重感染，引起腸梗阻、吻合口狹窄及腸粘連等；另外吻合口瘺發(fā)生后機體出現(xiàn)出血及電解質(zhì)紊亂等病理過程，進一步增加其他臟器的損傷，增加患者住院時間及費用，降低術(shù)后生活質(zhì)量。目前研究認為，預(yù)防性腸造口可有效減少吻合口瘺的發(fā)生。并發(fā)腸梗阻的老年患者本身存在營養(yǎng)狀態(tài)差、基礎(chǔ)疾病多及切口愈合延遲等特點，對于這類患者更宜選用分期的腸造口手術(shù)。Hartmann術(shù)及回腸袢式造口術(shù)均為臨床常用術(shù)式，兩者的主要區(qū)別在于造口位置的不同，Hartmann術(shù)為結(jié)腸造口，而回腸袢式造口術(shù)為回腸端造口，在臨床應(yīng)用時選擇何種術(shù)式尚無統(tǒng)一標準，兩種術(shù)式的療效及并發(fā)癥發(fā)生率也存在一定爭議[6]。而我院在臨床實踐過程中認為在具有手術(shù)適應(yīng)癥的情況下，回腸袢式造口術(shù)要優(yōu)于Hartmann術(shù)，在本次對比研究結(jié)果中，采用回腸袢式造口術(shù)的觀察組在I期圍手術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及營養(yǎng)指標均要明顯優(yōu)于采用Hartmann術(shù)的對照組，分析其原因主要在于回腸袢式造口術(shù)較Hartmann術(shù)更為簡單、對患者創(chuàng)傷更小，并且小腸的腸蠕動恢復(fù)時間要明顯短于大腸，因而更利于手術(shù)的實施及術(shù)后腸道功能恢復(fù)；觀察組II期手術(shù)圍術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)指標也明顯優(yōu)于對照組，其原因主要在于回腸袢式造口術(shù)II期手術(shù)僅需在原造口附近分離與腹壁粘連的小腸進行端端吻合，而Hartmann術(shù)II期手術(shù)需重新進腹分離脾曲，并尋找遠端封閉的結(jié)腸后行大腸端端吻合，不僅手術(shù)更為復(fù)雜、對患者創(chuàng)傷更大而加大術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時也會加大對腹腔腸管的干擾，延緩術(shù)后腸蠕動的恢復(fù)，延長禁食時間，不利于腸道營養(yǎng)的恢復(fù)；另外，觀察組術(shù)后3、6個月時的WHOQOL-BREF評分要明顯高于對照組，也進一步表明回腸袢式造口術(shù)對患者整體影響更小，具有更高的遠期生存質(zhì)量。

綜上所述，老年梗阻性直乙狀結(jié)腸癌行回腸袢式造口術(shù)較Hartmann術(shù)有明顯優(yōu)勢，具有較高臨床推廣應(yīng)用價值。