高、低目標血壓治療對老年膿毒性休克患者胃腸功能及預后的影響

段文龍，陳萬，呂立文，唐宇濤，潘春熹

廣西壯族自治區人民醫院，南寧530021

老年患者發生膿毒性休克時胃腸道極易出現缺血、缺氧，導致急性胃腸損傷(AGI)，而AGI是導致膿毒癥患者多臟器功能衰竭(MOF)的始動環節，直接影響患者預后[1～3]。臨床上膿毒性休克治療的關鍵在于控制全身炎癥，盡早恢復胃腸道血流灌注。但是，在老年膿毒性休克患者集束治療早期，高目標還是低目標血壓能在最大程度上保障臟器灌注、增加組織氧供的同時，又不增加心臟負擔，最大程度減少臟器功能損傷，一直未有定論[4]。本研究觀察了高、低目標血壓治療對老年膿毒性休克患者胃腸功能及預后的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月～2019年6月廣西壯族自治區人民醫院ICU住院的老年膿毒性休克患者62例，均符合2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南中的膿毒性休克診斷標準[5]。排除標準：①預計ICU住院時間≤3 d者；②經心肺復蘇者；③入院前出現急性胃腸功能損傷者；④有炎性腸病(IBD)、消化道腫瘤、慢性功能性腸病、機械性腸梗阻病史者；⑤孕期及圍產期婦女；⑥3個月內行消化道手術者；⑦多臟器功能衰竭終末期及合并惡性腫瘤者。將患者按隨機數字表法分為高目標組33例和低目標組29例。高目標組男18例、女15例，年齡68～83(66.5±4.45)歲；感染部位：肺部或呼吸道27例、泌尿道3例、軟組織2例、血液1例；合并高血壓16例，糖尿病5例，冠心病4例；平均動脈壓(MAP)為(47.81±4.92)mmHg。低目標組男17例、女12例，年齡68～82(66.62±4.17)歲；感染部位：肺部或呼吸道20例、泌尿道4例、軟組織3例、血液 2例；合并高血壓15例，糖尿病4例，冠心病2例；MAP為(48.24±6.11)mmHg。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均進行膿毒性休克的集束治療[5]，初始液體復蘇后仍存在低血壓者首選去甲腎上腺素升壓及糖皮質激素治療。目標血壓以橈動脈有創血壓監測MAP為指導，高目標組將目標MAP控制在80～85 mmHg，低目標組控制在65～70 mmHg，根據兩組目標血壓水平聯用或減少升壓藥物劑量。所有患者采用統一胃腸功能保護策略，如預防性應用胃腸黏膜保護藥物、胃動力藥物，血流動力學尚未穩定或應用大劑量升壓藥物時采用腸外營養，逐步過渡為腸外營養聯合腸內營養等。對胃潴留患者采用統一4 h回抽方案評估胃潴留情況，有高度誤吸風險的患者可酌情增加回抽次數。對喂養不耐受的患者采用滋養型腸內營養10～20 kal/h泵入，逐步增加喂養量。

1.3 AGI發生情況觀察 記錄兩組治療3 d后AGI發生情況。AGI的診斷及分級標準均參照歐洲重癥監護醫學會(ESICM)制定的《ESICM關于AGI的定義和處理指南(2012)》[6]。

1.4 腹腔內壓(IAP)測量 兩組治療前、治療3 d測量IAP。方法如下：取仰臥位，排空膀胱；采用Abviser膀胱內靜壓監測包(ABV300)，通過三通將換能器與導尿管連接，換能器與導聯線連接；通過模塊將數字顯示在監護儀上，每次測量時通過三通向膀胱內注入20 mL生理鹽水；將換能器置于恥骨聯合水平面，測得的數據即為膀胱內壓值，即IAP。

1.5 胃動力指數(MI)及腸系膜上動脈(SMA)血流動力相關參數測算 兩組治療前及治療3 d采用超聲監測儀(General Electrics，美國)行床旁腹部超聲檢查，超聲探頭5 Hz。患者均常規留置胃管，檢查前空腹8 h或持續胃腸減壓，具體操作參照改良B超胃竇單切面法[7]。操作方法：①將超聲探頭依次掃描胃、十二指腸、空回腸、回盲部等，測量擴張腸管的管腔內徑、腸管壁厚度，觀察腸腔內積液及腹腔積液情況。②2 min內鼻飼300 mL超聲造影劑，監測并測量胃竇收縮頻率(ACF)、胃竇收縮幅度(ACA)，計算MI,MI = ACF×ACA。③患者取平臥位，將探頭沿腹主動脈縱切顯示SMA長軸，采用脈沖多普勒顯示血流頻譜，血流與聲束的夾角為25°～45°，記錄至少6個心動周期的血流頻譜波形，計算收縮期峰值流速(Vps)、舒張末期流速(Vpd)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)，取平均值。腹部超聲檢查及相關指標測量均由接受過超聲系統培訓且獲得合格證的ICU醫生進行操作，重復測量3次取平均值，由一名超聲專業副主任醫師進行圖像復核。

1.6 預后相關指標觀察 治療3 d，行急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、全身性感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA評分)；隨訪28 d ，計算28 d病死率。

2 結果

2.1 兩組治療3 d后AGI發生率比較 高目標組發生AGI 12例(36.36%)，其中Ⅰ級7例、Ⅱ級3例、Ⅲ級2例；低目標組發生AGI 28例(96.55%)，其中Ⅰ級12例、Ⅱ級13例、Ⅲ級3例；高目標組AGI發生率明顯低于低目標組(P<0.01)。

2.2 兩組治療前后IAP及腹部超聲檢查相關指標比較 高目標組治療后MI、Vpd、Vps均高于治療前(P均<0.05)，治療前后IAP、PI、RI均無明顯變化(P均>0.05)。低目標組治療后IAP高于治療前(P<0.05)，治療前后MI、Vpd、Vps、PI、RI均無明顯變化(P均>0.05)。治療后高目標組IAP低于低目標組，MI、Vpd、Vps均高于低目標組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后IAP及腹部超聲檢查相關指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與低目標組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組預后相關指標比較 高目標組治療后APACHE Ⅱ、SOFA評分分別為(13.03±3.6)、(3.60±0.93)分，低目標組分別為(14.93±2.67)、(4.75±1.05)分，兩組比較P均<0.05。高目標組28 d病死率為15.15%(5/33)，低目標組為34.48%(10/29)，兩組比較P>0.05。

3 討論

胃腸道是危重患者多器官功能障礙綜合征(MODS)的中心器官，AGI是發生和影響MODS的重要驅動因素[8,9]。老年膿毒性休克患者是發生AGI的高危人群，國內小樣本流行病學調查顯示，老年膿毒癥患者AGI發生率高達100%[10]。因此，如何降低老年膿毒性休克患者的AGI發生率極為重要。AGI是由于各種疾病打擊下導致患者腸道發生缺血、缺氧改變，腸道缺血再灌注損傷可引起腸黏膜結構和功能改變，嚴重再灌注損傷可導致黏膜上皮細胞、緊密連接與腺體分泌(黏液)屏障功能受損，引起黏膜缺血、通透性增加、腸壁水腫、腸運動障礙以及腸腔內生態環境改變，其病理生理核心在于缺血灌注損傷[11,12]。因此，在休克早期恢復和維持胃腸灌注是防治AGI的關鍵環節。過少的液體復蘇不能有效改變組織低灌注，而過多液體則容易導致容量過負荷而加重損傷[13]。因此，ESICM對膿毒性休克患者推薦控制性液體復蘇，同時應避免液體超負荷[14]。

隨著年齡增大，老年患者多存在腸血管硬化，導致消化系統器官供血減少，腸道呈退行性改變，胃腸運動、分泌功能減退，腸黏膜變薄[15]。老年患者發生感染性休克時，炎癥、休克低灌注、心肌損傷以及血管加壓素、血管緊張素、內皮素的縮血管作用大幅降低，均可導致患者血管呈現麻痹狀態，加劇血流動力學的異常波動[16]。這提示我們，老年膿毒性休克患者抗休克液體復蘇后可能需要維持更高血壓，才能滿足機體臟器灌注需求。目前關于不同人群的合適目標血壓仍有較多爭議，且關于目標血壓對膿毒性休克患者胃腸功能的影響也未有定論。本研究結果顯示，高目標組AGI發生率顯著低于低目標組，提示較高目標血壓更有助于降低老年膿毒癥患者AGI發生率，是集束治療膿毒癥的一個有利因素。本研究老年膿毒癥患者AGI發生率約為64.52%，高于國外流行病學調查結果[8,9]，略低于國內王玲玲、呼邦傳等[10,17]在老年膿毒癥患者的調查結果。分析原因：①本研究膿毒癥患者多由急診搶救室轉入ICU，在休克早期即已得到較好的液體復蘇；②與既往研究納入的老年膿毒癥患者相比，本研究膿毒癥患者年齡略小，腸道功能相對較好；③本研究觀察時間相對較短，未觀察到AGI Ⅳ級患者，但是隨著時間延長，患者AGI發生率及嚴重程度有升高或加重的可能。

既往研究認為IAP是AGI發生的早期敏感指標，白細胞、IL-6、乳酸等亦是AGI的影響因素[18,19]。筆者認為，IAP及炎癥指標變化繼發于缺血-再灌注損傷，并不能早期反映胃腸道缺血、缺氧情況，血乳酸水平并不能特異性反映腸道的缺血缺氧代謝狀態，而床邊胃腸道超聲可直觀觀察患者胃腸道灌注、消化及喂養不耐受狀態[20]。MI、Vpd、Vps、PI、RI可直觀反映胃腸道動力及血流灌注變化，MI、Vpd、Vps下降提示胃腸道缺血缺氧加重[21]。本研究結果顯示，治療后高目標組IAP低于低目標組，MI、Vpd、Vps均高于低目標組，說明較高目標組胃腸道血液灌注明顯優于低目標組，腸道休克缺血損傷明顯減輕；但兩組治療后PI、RI無統計學差異，可能與本研究為單中心研究，患者數量較少有關。本研究結果顯示，高目標組治療后APACHE Ⅱ、SOFA評分均低于低目標組，說明較高血壓目標治療有利于改善老年膿毒性休克患者的多臟器功能衰竭，進而改善其預后。本研究兩組28 d病死率比較無統計學差異，可能與納入病例數量較少有關。

綜上所述，老年膿毒性休克患者采取高目標血壓治療較低目標血壓治療更有助于減輕其胃腸功能損傷，并可降低其AGI發生率、改善其預后。