早期外周灌注指數(shù)、乳酸、降鈣素原預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后的價(jià)值

王文靜，孫雷煥，郭波，劉昌，譚文君

1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，西安710061；2 西安市疾病預(yù)防控制中心；3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的常見(jiàn)病，病死率達(dá)25%以上[1,2]。2016年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ECICM)和美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)發(fā)布膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn) Sepsis 3.0[3]，該標(biāo)準(zhǔn)指出膿毒性休克是膿毒癥的一種形式，表現(xiàn)為明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常。因此，早期識(shí)別和診斷膿毒癥、膿毒性休克，有利于及時(shí)有效救治并改善患者預(yù)后。外周灌注指數(shù)(PI)是一種無(wú)創(chuàng)檢查指標(biāo)，可連續(xù)反映末梢血流量變化[4]。He等[5]發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向治療后的PI對(duì)ICU病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值與乳酸相近。乳酸可反映組織氧代謝，降鈣素原(PCT)是臨床檢測(cè)感染的常用指標(biāo)，目前均可作為評(píng)估膿毒性休克患者病情和預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)[6,7]。本研究對(duì)比分析了PI、乳酸、PCT單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能，以期為早期膿毒性休克患者的預(yù)后判斷提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ECICM和SCCM發(fā)布的膿毒性休克Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②入后PI、乳酸、PCT檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲；②長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或免疫功能低下；③合并晚期癌癥；④合并終末器官功能衰竭；⑤住院時(shí)間<24 h或住院期間放棄治療；⑥合并雙上肢動(dòng)脈血管病變等干擾PI測(cè)量的相關(guān)疾病。選擇2016 年 8 月～ 2018 年 8月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科ICU收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的膿毒性休克患者80例，根據(jù)患者住院第28天的生存情況分為生存組和死亡組。生存組48例，男29例、女19例，年齡37～72(56.28±3.56)歲。死亡組32例，男18例、女14例，年齡28～69(54.63±4.76)歲。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 相關(guān)指標(biāo)及觀察方法 收集患者入住ICU當(dāng)天(D0)和經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療1 d(D1)的PI、乳酸及PCT水平等資料。PI采用IntelliVue MP 70飛利浦監(jiān)護(hù)設(shè)備上的傳統(tǒng)脈氧監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行測(cè)定。測(cè)量前確保血氧指套部位合適，避免指端涂有顏料，測(cè)量部位均統(tǒng)一選擇示指。該血氧儀以監(jiān)測(cè)指端部位的搏動(dòng)性組織(即搏動(dòng)的小動(dòng)脈血流量)吸收的光量為搏動(dòng)信號(hào)，小動(dòng)脈血流量增加時(shí)，搏動(dòng)性組織吸收光量增加，搏動(dòng)血流越大，搏動(dòng)分量越多；非搏動(dòng)性組織(即靜脈血、肌肉和其他組織)吸收的光量為非搏動(dòng)信號(hào)，一般固定不變。PI=搏動(dòng)性信號(hào)/非搏動(dòng)性信號(hào)。采集外周動(dòng)脈血2 mL，使用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平；采集外周動(dòng)脈血2 mL，離心后分離血清,采用ELISA法檢測(cè)血清PCT水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組D0、D1時(shí)PI、乳酸及PCT水平比較 D0時(shí)兩組PI、乳酸及PCT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。D1時(shí)死亡組PI低于生存組，乳酸及PCT水平均高于生存組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 D1時(shí)PI、乳酸及PCT單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)患者預(yù)后的效能比較 D1時(shí)PI、乳酸及PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC分別為0.906(95%CI： 0.842 4～0.968 8)、0.795(95%CI： 0.695 3～0.894 6)、0.809(95%CI： 0.697 4～0.920 5)，敏感度分別為87.5%、72.9%、89.6%，特異度分別為81.2%、78.1%、71.9%，Cut-off值分別為0.27、4.30、3.73。PI、乳酸及PCT聯(lián)合預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC為0.932(95%CI： 0.879～0.985)，均高于三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC。見(jiàn)表2。

表1 兩組D0、D1時(shí)PI、乳酸及PCT水平比較

注：與生存組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.01。

表2 D1時(shí)PI、乳酸及PCT單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)患者預(yù)后的效能比較

3 討論

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新和優(yōu)化，2016年最新的Sepsis 3.0修正膿毒性休克的定義為宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，并伴有明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常，表現(xiàn)為頑固的低血壓和血乳酸升高。目前膿毒性休克的診斷主要依賴于病史、查體、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，已經(jīng)有多種生物標(biāo)志物被用來(lái)協(xié)助診斷膿毒癥及膿毒性休克，但臨床仍亟需快速、安全、簡(jiǎn)便的生物標(biāo)志物以協(xié)助早期診斷和預(yù)后判斷。

膿毒性休克患者組織缺氧出現(xiàn)低灌注，機(jī)體以無(wú)氧酵解為主，導(dǎo)致乳酸大量生成。因此，血清乳酸被多個(gè)相關(guān)指南推薦用于診斷膿毒性休克及判斷患者預(yù)后，也是臨床中應(yīng)用最廣泛的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但是，研究表明單獨(dú)采用乳酸這一指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的特異度較低；體內(nèi)乳酸水平受到多種因素影響，需警惕惡性腫瘤、肝功能損害及藥物所致的非缺氧性乳酸升高[8,9]。因此，不建議將乳酸作為單獨(dú)診斷膿毒性休克及判斷患者預(yù)后的生物標(biāo)志物，需要與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。PCT是降鈣素的前體肽，正常人體內(nèi)含量極低。研究表明，PCT可作為診斷膿毒癥的生物標(biāo)志物之一，其水平升高提示疾病嚴(yán)重或預(yù)后不良，可在一定程度上預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。細(xì)菌感染時(shí)PCT會(huì)同步升高，感染控制后下降，但手術(shù)、創(chuàng)傷及一些免疫調(diào)節(jié)藥物的應(yīng)用均會(huì)引起PCT升高，且免疫抑制狀態(tài)患者的PCT基本上不受外界因素的影響。

膿毒性休克時(shí)為保證重要臟器灌注，外周組織灌注減少是最早發(fā)生的，卻是最后被恢復(fù)的。PI是近年來(lái)興起的一種新型監(jiān)測(cè)手段，體現(xiàn)脈搏波波形振幅變化，通過(guò)監(jiān)護(hù)儀依據(jù)SpO2波形計(jì)算獲得，可連續(xù)、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)反映末梢血流量變化，也是反映外周組織灌注的指標(biāo)之一[12,13]。PI具有操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)少及敏感度高等特點(diǎn)，但易受溫度、情緒等因素干擾。研究表明，PI<1.4提示膿毒性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，PiCCO導(dǎo)向復(fù)蘇后PI<0.2預(yù)測(cè)ICU患者死亡的敏感度為65%、特異度為92%[5]。He等[14]發(fā)現(xiàn)，在利用中心靜脈導(dǎo)管指導(dǎo)液體復(fù)蘇的重癥患者中，復(fù)蘇后8 h PI未見(jiàn)明顯升高是重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，PI還可用于監(jiān)測(cè)麻醉深度、指導(dǎo)血管活性藥物使用、指導(dǎo)液體復(fù)蘇和脫水治療等[15]。本研究結(jié)果顯示，D0時(shí)兩組PI、乳酸及PCT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D1時(shí)死亡組PI低于生存組，乳酸及PCT水平均高于生存組；分析原因，可能是入院當(dāng)天急性炎癥反應(yīng)較重，而有效治療1 d后生存組患者的炎癥反應(yīng)及灌注損傷均減輕。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，D1時(shí)PI單獨(dú)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC明顯高于乳酸和PCT，說(shuō)明PI單獨(dú)預(yù)測(cè)患者死亡的效能高于乳酸和PCT；D1時(shí)PI、乳酸及PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的Cut-off值分別為0.27、4.30、3.73，敏感度分別為87.5%、72.9%、89.6%，特異度分別為81.2%、78.1%、71.9%。D1時(shí)PCT有較高的敏感度，但特異度較低，可能是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、腫瘤和腎功能不全等非感染性休克情況下出現(xiàn)的非特異性升高。而作為反映組織灌注的單一乳酸水平在一些特別情況下，如合并肝功能不全時(shí)，難以充分反映組織氧合狀況。因此有較多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，尤其是乳酸清除率可能對(duì)于預(yù)測(cè)疾病預(yù)后更有價(jià)值。本研究中PI作為新型的無(wú)創(chuàng)外周組織灌注指標(biāo)，可以反映微循環(huán)狀態(tài)，受影響因素較少，具有較高的敏感度和特異度。D1時(shí)PI聯(lián)合乳酸、PCT預(yù)測(cè)患者死亡的AUC為0.931，均高于PI、乳酸及PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC，說(shuō)明三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)效能更高。

綜上所述，膿毒性休克患者經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療1 d后PI低于0.27、乳酸水平高于4.30 mmol/L、PCT水平高于3.73 ng/mL均提示預(yù)后不良，PI與乳酸、PCT三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可較好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。目前關(guān)于PI的相關(guān)研究較少，不同研究的納入標(biāo)準(zhǔn)有所差異，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在Berkson偏倚；本研究樣本量較小，各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)選擇相對(duì)缺乏依據(jù)，隨訪時(shí)間較短，存在一定局限性，仍需要進(jìn)一步多中心、大規(guī)模的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。