達芬奇機器人手術與腹腔鏡手術在子宮內膜癌治療中的應用比較

劉迎春，范文生，李立安，王楠，李震，李冠強，吳迪，孟元光

1解放軍總醫院京東醫療區，北京101149 ；2解放軍總醫院第一醫學中心

子宮內膜癌(EC)是我國最常見的婦科腫瘤之一，其發病率和病死率逐年增長，增長率均約為1.2%[1]。近十余年來，以腹腔鏡和機器人手術為代表的微創術式蓬勃發展，逐漸取代開腹手術，成為治療EC的主流方法。研究顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療EC的出血量更少、輸血率更低、住院時間更短、患者術后恢復更快[2]。但是，EC患者常合并肥胖、糖尿病、高血壓等慢性疾病[3]，可能造成腹腔鏡手術難度增大，且腹腔鏡手術存在術野受限(二維成像)、手術器械末端無法彎曲、對術者水平要求較高等因素，限制了該術式的推廣應用[4]。近年來，達芬奇機器人手術系統逐步推廣應用于EC的治療，該手術系統包含三維術野、Endo Wrist可轉腕等技術，能夠在最大程度上降低肥胖、腹腔粘連等對手術難度的影響[5]。目前關于達芬奇機器人手術與腹腔鏡手術治療EC的對比研究不多，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①術前根據診斷性刮宮或宮腔鏡手術病理取材確診為EC，或外院診斷并經我院病理科會診確診為EC；②采用達芬奇機器人手術或傳統腹腔鏡手術治療。排除標準：①診斷為EC，但術中未行淋巴結清掃；②存在嚴重內科合并癥及其他腹腔鏡手術、麻醉禁忌證；③臨床資料不完整。選擇2017年6月～2019年6月解放軍總醫院京東醫療區收治、符合上述標準的EC患者390例，其中行達芬奇機器人手術者229例(機器人組)，行腹腔鏡手術者161例(腹腔鏡組)。機器人組年齡(52.6±9.7)歲，BMI(26.2±4.6)kg/m2，產次(1.5±0.9)次;絕經119例，腹部手術史90例；病理類型Ⅰ型187例、Ⅱ型42例，病理分期ⅠA期143例、ⅠB期46例、Ⅱ期17例、Ⅲ期23例。腹腔鏡組年齡(54.5±9.5)歲，BMI(25.7±4.0)kg/m2,產次(1.6±0.9)次;絕經94例，腹部手術史79例；病理類型Ⅰ型122例、Ⅱ型39例，病理分期ⅠA期96例、ⅠB期45例、Ⅱ期4例、Ⅲ期16例。兩組上述病理資料均具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組術前行常規化驗檢查，行婦科超聲、盆腔MRI等影像學檢查評估病情。

機器人組采用達芬奇手術系統[6]行達芬奇機器人手術。具體操作步驟：患者麻醉成功后取小截石頭低臀高體位，于臍孔上方3～4橫指穿刺12 mm Trocar，置入機器人鏡頭臂；鏡頭臂左側依次旁開4橫指，穿刺助手操作12 mm Trocar和2號臂8 mm Trocar；鏡頭壁右側依次旁開4橫指，穿刺1號臂8 mm Trocar和3號臂8 mm Trocar。探查盆腹腔情況，凝閉雙側輸卵管；在右側髂總動脈水平打開后腹膜，暴露腹主動脈(游離至腸系膜下動脈水平)，依次切除腹主動脈旁左、右兩側淋巴結及骶前淋巴結；游離并高位斷扎右側骨盆漏斗韌帶，逐步向下打開后腹膜，處理圓韌帶及闊韌帶組織；沿髂內動脈走形分離閉孔窩、暴露閉孔神經，切除右側髂血管區淋巴結、腹股溝深淋巴結、閉孔淋巴結組織，同法清掃左側盆腔淋巴結。打開膀胱腹膜返折、下推膀胱至宮頸外口水平，打開子宮直腸返折腹膜，分離腸管；處理雙側主骶韌帶、子宮動靜脈以及剩余宮旁組織(病灶累及宮頸間質者需行廣泛子宮切除)；環形切開陰道壁，經陰道完整取出全子宮雙附件、淋巴結組織。縫合陰道殘端，沖洗止血，留置引流管。

腹腔鏡組采用腹腔鏡手術設備和配套手術器械(德國STORZ公司)行腹腔鏡手術，術前準備及手術步驟參考既往文獻[7]。

1.3 指標觀察方法 ①圍手術期相關指標及住院時間、住院費用：圍手術期相關指標包括手術時間、術中出血量、引流量、術后排氣時間。②淋巴結切除情況：記錄兩組腹主動脈旁淋巴結切除數、左盆腔及右盆腔淋巴結切除數和總淋巴結切除數。③中轉開腹率、輸血率、并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標及住院時間、住院費用比較 機器人組手術時間長于腹腔鏡組，住院費用高于腹腔鏡組，術中出血量少于腹腔鏡組(P均<0.01)。兩組術后排氣時間、住院時間、引流量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標及住院時間、住院費用比較

注：與腹腔鏡組比較，*P<0.01。

2.2 兩組淋巴結切除情況比較 兩組腹主動脈旁淋巴結及左、右盆腔淋巴結切除數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，機器人組總淋巴結切除數多于腹腔鏡組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組淋巴結切除情況比較[個，

注：與腹腔鏡組比較，*P<0.01。

2.3 兩組中轉開腹率、輸血率、并發癥發生率比較 機器人組中轉開腹率為0.4%(1/229)、輸血率為12.2%(28/229)、并發癥發生率為7.9%(18/229)，腹腔鏡組分別為1.2%(2/161)、21.7%(35/161)、6.8%(11/161)；兩組中轉開腹率、并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，機器人組輸血率低于腹腔鏡組(P<0.05)。

3 討論

文獻報道，EC的發病與內源性和外源性因素導致的雌激素水平升高有關，如肥胖、初潮早、未產、絕經晚以及糖尿病、高齡(≥55歲)、使用他莫昔芬等[8]。大規模流調數據顯示，EC是全世界女性發病率第五位的惡性腫瘤(約占女性惡性腫瘤的4.8%)，病死率位于第14位(約76 000例/年)[9]。子宮內膜癌分期術是治療EC的標準術式[10]，目前已有明確的臨床證據表明，微創手術與開腹手術相比能夠獲得相似的生存結局，同時并發癥發生率更低、創傷更小[11]。因此Ind等[12]研究認為，對于具備腹腔鏡手術條件的EC患者，其首選術式應為腹腔鏡手術，而非開腹手術。但由于EC患者可能存在諸多因素，往往導致腹腔鏡手術的實施受限，例如目前認為肥胖是EC發病的獨立危險因素，而有研究顯示美國EC患者中肥胖者占比高達近70%，該類患者實施腹腔鏡手術的中轉開腹率高達可25.8%[13]。

達芬奇機器人手術系統是目前最先進的微創手術平臺，有更高清的成像系統、更靈活的機械臂以及更精準的同步操控系統，能夠最大程度擴大微創手術治療EC的適用范圍[14]。一篇meta分析研究比較了機器人手術與腹腔鏡手術治療EC的圍手術期指標，結果顯示機器人手術出血量更少、中轉開腹率更低、總并發癥發生率(術中與術后)也更低[15]。達芬奇機器人手術系統以其革命性的技術創新，有效克服了傳統腹腔鏡手術治療EC過程中可能遇到的腹壁穿刺、術野暴露、實施操作等常見問題。本研究結果顯示，與腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術治療EC術中出血量更少、輸血率更低、總淋巴結切除數更多。分析原因：機器人手術能夠獲得更加放大(10～15倍)、廣角(雙目內窺鏡成像)的術野，鏡頭臂也可根據術者需求進行伸縮旋轉，到達腹腔鏡術中難以到達的角度和區域[16]；同時達芬奇機器人手術系統的Endo Wrist可轉腕手術器械擁有7個自由度，包括臂關節上下、前后、左右運動與機械手的左右、旋轉、開合、末端關節彎曲7類動作，能夠達到垂直軸360°和水平軸270°旋轉，且每個關節活動度均超過90°；此外，機械臂在進行深部操作以及局部復雜操作時，能夠按比例縮小操作幅度、過濾震顫，使得動作更靈活、穩定，例如完成腹腔鏡手術難以實現的腹主動脈與下腔靜脈后方淋巴結切除等操作[17]。本研究結果顯示，達芬奇機器人手術治療EC的手術時間更長；可能與機器人手術術前準備中建立氣腹、腹壁穿刺、安裝鏡頭臂和機械臂較腹腔鏡手術用時較長，從而造成手術時間延長有關。

綜上所述，與腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術治療EC的術中出血量更少、輸血率更低、總淋巴結切除數更多。不可否認的是，EC患者實施機器人手術的費用較高，這也是該術式難以推廣的重要原因。隨著機器人手術的逐步普及以及第四代達芬奇機器人手術系統的成本下降[11]，相信機器人手術在婦科腫瘤領域的應用會越來越廣，必將會有更多患者受益。