多層螺旋CT評價腹型肥胖與冠心病Gensini評分的相關性

秦會敏 程華

(衡水市人民醫院，河北 衡水 053000)

超重和肥胖患病率在全球范圍內不斷增加〔1,2〕，世界衛生組織(WHO)統計數據顯示世界約13億成人超重〔體重指數(BMI)25～30 kg/m2〕，6億人肥胖(BMI>30 kg/m2)〔3〕。肥胖是一種慢性低度炎癥，與高血壓、冠心病(CHD)等許多心血管疾病互為因果，形成惡性循環〔4〕。一項納入了239項前瞻性臨床研究共10 625 411例參與者的薈萃分析報道顯示肥胖是導致全因死亡的主要危險因素，且全因死亡率隨著BMI的增加而增高〔5〕。大量研究證據表明肥胖與CHD有關，不僅僅表現在總體脂肪，脂肪組織的異常分布與CHD亦有密切關聯〔6〕。腹內脂肪過度沉積與動脈粥樣硬化性病變關系更為密切〔7〕。

BMI可反映全身總脂肪含量，但不能區分瘦體塊與脂肪塊。腰圍可鑒別腹型肥胖與周圍型肥胖，但不能反映腹內脂肪及其皮下脂肪聚集情況。國際糖尿病聯盟推薦計算機斷層掃描或磁共振成像技術作為定量測定脂肪分布的金標準，多層螺旋CT(MSCT)可精確區分脂肪和其他組織，精確測量腹內脂肪面積及皮下脂肪面積。國內目前少有基于MSCT評價腹型肥胖與CHD病情的相關性研究，本研究基于MSCT測量疑似CHD患者體脂分布情況，分析腹型肥胖與CHD發生及其病情嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月在衡水市人民醫院因胸悶、胸痛就診200例超重或肥胖患者，患者入院后均完善心電圖、實驗室、體格檢查，并分別進行MSCT測量腹部脂肪、數字減影血管造影(DSA)，根據冠脈造影結果并依據2013年歐洲心臟病學會(ESC)指南中CHD診斷標準〔8〕診斷CHD。 納入標準：①以胸悶、胸痛等典型CHD癥狀就診；②BMI≥25 kg/m2;③均行MSCT和DSA檢查。排除標準：①糖尿病、甲狀旁腺和甲狀腺功能亢進等代謝、內分泌疾病；②長期服用糖皮質激素、降膽固醇藥物；③BMI<10 kg/m2或>60 kg/m2；④MSCT圖像質量不合格影響測量結果；⑤腹部內部有鋇劑、金屬固定物等高致密異物；⑥發現體內腫物或病人不愿檢查者。本研究經過醫院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。根據測量結果將患者分為腹型肥胖組(132例)和周圍型肥胖組(68例)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有入選患者人口統計學資料〔年齡、性別、BMI、腰圍(單位cm)、吸煙史、既往病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、腦卒中、血運重建、冠心病家族史等)〕、生化指標〔空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕。

1.2.2MSCT檢查 SIEMENS 64層螺旋CT，患者取仰臥位，自膈肌上緣水平掃描值髂前上棘行從CT常規掃描，吸氣末屏氣掃描，參數設置：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1 mm，層距0.8 mm、螺距0.8 mm。圖像采集完成后，應用ADW4.5工作站相應軟件采用容積再現法顯示腹壁全部皮膚輪廓及腹壁肌肉輪廓，將脂肪組織CT值界定為-250～-50 HU。分別測量臍孔(相當于L4～L5)水平腹腔內脂肪面積(VFA,單位：cm2)、腹內脂肪體積(IAFV；單位：cm3)、全腹脂肪體積(TAV，單位：cm3)，計算IAFV與TAV比值。由2位具有10年臨床工作經驗的CT醫師在不知患者病情的前提下完成。腹型肥胖定義標準〔9〕：VFA≥100 cm2的為腹型肥胖，VFA<100 cm2的為周圍型肥胖。統計兩組CHD的發病情況。

1.2.3Gensini評分標準〔10〕按Gensini標準進行積分評定血管病變程度：1分：狹窄≤25%，2分：狹窄率26%～50%，4分：狹窄率51%～75%，8分：狹窄率76%～90%，16分：狹窄率91%～99%，32分：狹窄率100%。冠狀動脈各段所占系數：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段病變×1.5，遠段病變×1；第一對角支×1；第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠段和后降支均×1，后側支×0.5；右冠狀動脈近、中、遠段后后降支均×1。各段系數與之相對應狹窄程度計分相乘，再將各狹窄段總積分相加即為該患者冠狀動脈狹窄程度的Gensini評分。

1.3統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行Shapiro-Wilk法、t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Pearson相關分析、Logistic多元逐步回歸分析及受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1一般資料 兩組年齡、既往病史、吸煙史、UA水平無差異(P>0.05)，腹型肥胖組男性比例、BMI、腰圍、FPG、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C明顯高于周圍型肥胖組(P<0.05)，HDL-C明顯低于周圍型肥胖組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2CHD患病率和Gensini評分比較 腹型肥胖組CHD患病率、Gensini評分均顯著高于周圍型肥胖組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CHD患病率、Gensini評分的差異

2.3腹部脂肪指標比較 腹型肥胖組VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV均顯著高于周圍型肥胖組(P<0.05)。腹型肥胖組CHD患者VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV均顯著高于無CHD患者(P<0.05)。周圍型肥胖組CHD患者與無CHD患者VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV比較無統計學差異(P>0.05)，見表3。

2.4相關性分析 雙變量相關分析顯示腹型肥胖組VFA、IAFV/TAV均與Gensini評分呈高度相關(r=0.601、0.637，P<0.05)，IAFV、TAV與Gensini評分呈中等正相關(r=0.431、0.452，P<0.05)。周圍型肥胖組VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV與Gensini評分無明顯相關性(r=0.105、0.117、0.135、0.137，P>0.05)。以Gensini評分為因變量，性別、BMI、腰圍、FPG、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV等指標為自變量，逐步法進行Logistic多元回歸分析，校正年齡、性別等混雜因素，最終結果示VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV、BMI與Gensini評分獨立相關，見表4。

表3 兩組VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV比較

與周圍型肥胖組比較:1)P<0.05，與CHD組比較:2)P<0.05

2.5ROC分析 ROC分析VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV鑒別腹型肥胖患者發生CHD的AUC分別為0.799(95%CI：0.719～0.879，P=0.000)、0.760(95%CI：0.678～0.842，P=0.543)、0.536(95%CI：0.436～0.636，P=0.480)、0.923(95%CI：0.875～0.972，P=0.000)，TAV不具備預測CHD效能，IAFV/TAV預測CHD效能高于VFA(見圖1)，VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV預測CHD的最佳截斷值、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值詳見表5。

表4 Logistic多元回歸分析結果

圖1 VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV預測CHD的ROC曲線

表5 VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV預測CHD的效能

3 討 論

一項流行病學研究顯示腹型肥胖人群心腦血管疾病患病率達82.14%，腹型肥胖罹患心腦血管疾病的風險是無腹型肥胖人群的3.703倍(95%CI：1.764～7.775)〔11〕。許維娜等〔12〕針對1 051例圍絕經期女性進行腹型肥胖、心血管疾病調查，發現腹型肥胖圍絕經期女性動脈粥樣硬化指數明顯高于非腹型肥胖人群，腰圍與動脈粥樣硬化指數呈正相關，與心血管危險因素(舒張壓、UA、HDL-C)獨立相關。腹型肥胖患者脂肪細胞可大量分泌促炎因子，直接或間接參與炎癥反應、胰島素抵抗的形成〔13〕。腹型肥胖者瘦素水平增高，可刺激腎交感神經活性，導致動脈血壓升高，是高血壓發生主要機制〔14〕，而胰島素抵抗、高血壓是CHD的高危因素。本研究腹型肥胖患者表現出明顯脂質代謝異常，表現為以TC、TG、LDL-C等脂質積聚指標的明顯增加及HDL-C脂質轉運指標降低，合并高TG血癥的腹型肥胖患者罹患CHD的風險較單純腹型肥胖患者增加2倍〔15〕。腹型肥胖還可對心臟產生直接影響，引起心腔增大、左室質量指數增加、左心室長軸收縮，導致心臟舒張功能減低〔16，17〕。以上結果證實腹型肥胖患者是CHD的高危人群，了解腹型肥胖有助于判斷CHD發病風險。

脂肪分布是評估肥胖重要方式，目前評價人體脂肪分布的簡易方法有腰圍、BMI、腰腿比、腰臀比等，BMI可評價全身性肥胖，消除身高對體重指數的影響，但無法區別肌肉質量和脂肪質量，在低肌肉質量、高脂肪質量個體及身體脂肪增加但BMI正常個體無法鑒別與肥胖相關的疾病風險〔18〕。腰圍目前診斷腹型肥胖的最常用的指標，在判斷內臟脂肪堆積中有重要意義，但均不能準確區分腹腔內脂肪和腹壁皮下脂肪，而腹腔脂肪定量測量對于了解病理狀態下脂肪再分布，代謝紊亂、心血管疾病具有重要意義。MSCT密度分辨率高，定位準確，安全，操作方便，可根據CT值差異判定組織性質，并能定量分析人體脂肪分布特征〔19〕。

本研究提示基于MSCT測量腹部脂肪指標不僅可有效鑒別腹型肥胖，還有助于判斷冠脈病變程度。VFA直接體現腹部組織脂肪蓄積情況，內臟脂肪增加明顯增加心腦血管、高血壓、糖尿病、代謝性綜合征等疾病患病風險〔20〕。一般認為，腹腔動脈粥樣硬化是冠脈粥樣硬化的早期表現，因此VFA與CHD冠脈病變程度具有較高一致性。臨床研究顯示CHD患者VFA高于正常人群，VFA可增加CHD 0.492倍患病風險〔21〕。來自印度的一項臨床研究也證實VFA與CHD的發生相關〔22〕。本研究Logistic回歸分析證明了VFA與CHD及冠狀動脈病變的關聯性，與國內外同類研究〔21，22〕結果相似。IAFV與CHD患者Gensini評分也具有較好相關性，預測CHD效能與VFA接近，提示IAFV可以作為腹型肥胖患者發生冠脈粥樣硬化的評估指標。本研究說明IAFV/TAV與CHD的發生、發展均存在密切相關性，可預測腹型肥胖患者CHD的發病風險。IAFV/TAV是腹內組織脂肪體積與全腹脂肪體積的比值，反映腹腔內部組織脂肪體積占全腹腔脂肪體積的比例，其值越大，提示腹腔內臟脂肪量越大，因此IAFV/TAV更能穩定反映腹型肥胖患者CHD發病風險，為臨床CHD危險分層提供更準確和真實的信息。本研究TAV不具備預測CHD價值，分析原因為TAV是腹圍的體現，不能反映腹部內臟脂肪沉積情況，對診斷CHD不具備特異性。

綜上，本研究證實基于MSCT測量VFA、IAFV/TAV與CHD冠脈病變程度存在明顯相關，VFA、IAFV/TAV可以作為預測腹型肥胖患者發生CHD的影像學指標。本研究創新之處在于采用MSCT測量腹部指標，證實其與CHD發病與病變程度的關系，局限之處在于CHD風險評估模型建立于肥胖人群基礎之上，未納入正常比對組，因此正常人群腹部脂肪與CHD風險的相關性仍待進一步研究證實。