單次及兩次靜脈滴注氨甲環酸對老年股骨轉子間骨折患者圍術期隱性失血和凝血功能的影響

賈瀟 王常德 雒永生 任智慧

(1甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2深圳平樂骨傷科醫院老年骨科)

股骨轉子間骨折是常見的髖部骨折，多發于中老年人〔1〕。內固定術式為臨床治療股骨轉子間骨折的首選方式，在眾多內固定術式中股骨近端防旋髓內釘(PFNA)因具有手術時間短、穩定性高等特點成為臨床治療老年股骨轉子間骨折最常用的術式〔2〕。研究顯示〔3，4〕，PFNA可有效治療老年股骨轉子間骨折，提高患者的生存率、改善生活質量，然而臨床能觀察到老年股骨轉子間骨折患者術后血紅蛋白水平會明顯下降，且下降幅度與術中出血量嚴重不相符，這說明患者存在明顯的隱性失血。李大鵬等〔5〕研究顯示，PFNA治療老年股骨轉子間骨折時隱性失血量約占總失血量的84.5%。氨甲環酸又稱止血酸，是一種抗纖溶藥物，研究顯示〔6〕，氨甲環酸可減少PFNA治療股骨轉子間骨折患者時的隱性失血量和總失血量。但目前在外科手術中氨甲環酸的使用方法、最佳劑量尚無統一標準，在PFNA治療股骨轉子間骨折時，臨床多是術前靜脈滴注氨甲環酸，而術后是否需要再次給藥尚無統一標準。本研究旨在探討單次及兩次靜脈滴注氨甲環酸對老年股骨轉子間骨折患者圍術期隱性失血和凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1基線資料 本次研究通過了甘肅省中醫院倫理委員會的批準。選取2017年6月至2019年2月甘肅省中醫院老年股骨轉子間骨折患者100例，納入標準：(1)均經影像學檢查確診為股骨轉子間骨折；(2)年齡>60歲；(3)均符合PFNA的適應證，且接受PFNA治療；(4)患者及其家屬知情同意。排除標準：(1)合并有多處骨折、病理性骨折、陳舊性骨折者；(2)合并有肝、腎、血液系統疾病、惡性腫瘤及消化道出血史者；(3)存在凝血功能障礙者；(4)患肢有骨折病史或其他功能性障礙疾病者；(5)既往有血栓形成病史者。根據隨機數字表法分為研究組和對照組，各50例。研究組男28例，女22例，年齡61～74歲，平均年齡(67.32±3.61)歲；骨折AO分型：A1型9例，A2型33例，A3型8例；基礎疾?。焊哐獕?2例，糖尿病18例，高脂血癥13例。對照組男31例，女19例，年齡61～75歲，平均年齡(66.97±3.45)歲；骨折AO分型：A1型11例，A2型30例，A3型9例；基礎疾病：高血壓20例，糖尿病15例，高脂血癥10例。兩組基線資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2手術方法 患者均進行髖部X線片、下肢靜脈B超等檢查，了解骨折具體情況后進行手術治療。采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平臥于骨科牽引床上，在C臂機的引導下閉合復位，復位滿意后消毒鋪巾，大轉子頂點上方向近端延伸，做一5 cm左右的切口，分離皮膚、皮下組織、肌肉，充分暴露大轉子尖，三棱錐開口后采用C臂機透視見進針點，確認進針點的位置和方向滿意后插入導針，電鉆擴大開口，根據骨折類型選擇合適的PFNA主釘，將其插入股骨近端髓腔內，拔出導針，打入PFNA螺旋刀片，用瞄準器鎖定遠端螺釘，C臂機透視滿意后去除瞄準器。生理鹽水沖洗切口，放置引流管，縫合切口，術畢。手術均由同一組醫師完成。術后1 d使用肢體氣壓泵，并且口服利伐沙班抗凝、抗生素預防感染。患者根據自身情況盡早進行功能鍛煉。24 h內液體補充低于2 000 ml，以避免血容量在短期內改變，降低對計算結果的影響。

1.3氨甲環酸的使用方法 兩組在術前20 min靜脈滴注氨甲環酸(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20031172)，劑量為15 mg/kg。研究組手術后7 h再次給予氨甲環酸1 g，靜脈滴注。

1.4觀察指標 比較兩組手術時間、切口長度、住院時間、總失血量、術中出血量、顯性出血量、隱性出血量及輸血率，根據Nadler等〔7〕提出的公式計算血容量，血容量=k1×身高3+k2×體重+k3，該方程中的常量分別為，男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。記錄患者術前、術后的血細胞比容，根據Gross線性方程計算總失血量〔8〕，總失血量=血容量×(術前血細胞比容-術后血細胞比容)÷平均血細胞比容。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。在術前1 d、術后3 d抽取空腹靜脈血5ml，采用Rayto RAC-100型全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)的水平。記錄兩組雙下肢深靜脈血栓的發生率。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗，計量資料經檢驗均符合正態分布，采用t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術時間、切口長度、住院時間比較 兩組手術時間、切口長度、住院時間無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、切口長度、住院時間比較

2.2兩組圍術期失血情況比較 兩組術中出血量、顯性出血量無明顯差異(P>0.05)，研究組總失血量、隱性出血量及輸血率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期失血情況比較

2.3兩組凝血功能比較 術前、術后3 d，兩組PT、APTT、FIB、D-D水平無明顯差異(P>0.05)；術后3 d，兩組PT、APTT、FIB、D-D水平與術前比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

2.4兩組雙下肢深靜脈血栓的發生率比較 對照組2例(4.00%)雙下肢深靜脈血栓，研究組3例(6.00%)，組間無明顯差異(P>0.05)。

表3 兩組凝血功能比較

3 討 論

隨著醫療技術的不斷發展，臨床治療股骨轉子間骨折的方法得到不斷的改進，盡管手術時間和術中出血量已得到較好的控制，但患者的隱性失血依然較為嚴重。PFNA具有良好的生物力學性能，且操作簡便，該術式的出現使得大批不穩定型骨折患者不再需要進行關節置換〔9〕。然而PFNA是一種髓內固定方式，術中擴髓等髓腔內操作對髓腔內血管破壞較大，會導致髓腔內失血較多，曾晶山等〔10〕研究顯示，采用動力髖螺釘髓外固定治療老年股骨轉子間骨折患者的隱性失血量低于PFNA。此外，老年患者血液處于高凝狀態，術中血液易迅速凝固并積存于關節腔和組織間隙中，另一方面，術后常規的抗凝治療也可能會在一定程度上增加術后出血量〔11〕，這些因素都會增加隱性失血。老年患者對缺血的耐受能力較差，若由隱性失血導致的貧血若未得到及時的糾正，可導致傷口愈合時間延長，甚至休克及圍術期死亡，另一方面缺血較多的患者需要進行輸血，同種異體輸血有可能會增加術后感染的概率〔12〕。隱性失血量對老年股骨轉子間骨折患者術后的臨床轉歸有重要的影響。

氨甲環酸作為傳統的抗纖溶藥，常用減少產科手術、泌尿外科手術等所引起纖溶亢進引發的出血，近年來在全膝關節置術、全髖關節置換術、PFNA等外科手術中亦得到了廣泛的應用〔13〕。氨甲環酸是一種賴氨酸的衍生物，其分子中有一個與賴氨酸分子相似的結構，環狀結構的纖溶酶原和纖溶酶上有賴氨酸結合位點，因此氨甲環酸分子與這個結合位點有高度的親和力，進而競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合，阻抑纖維蛋白分解，進而起到止血的作用〔14〕。研究顯示〔15〕，術前及術后7 h兩次靜脈滴注氨甲環酸可更有效減少全髖關節置換術患者的術后失血量及血紅蛋白降低的幅度。本研究說明與術前單次靜脈滴注氨甲環酸相比，術前及7 h后兩次靜脈滴注可更有效地減少老年股骨轉子間骨折患者的總失血量、隱性失血量，降低輸血率。這可能是因為氨甲環酸的半衰期為7 h左右，在7 h后其血藥濃度會逐漸下降，而在7 h后再次給藥則可保持血藥濃度，進而止血效果更為明顯〔16〕。雖然已有大量研究證實氨甲環酸用于創傷患者不會增加致命的血栓事件〔17，18〕，但兩次給藥的安全性依然值得重視，本研究結果說明氨甲環酸兩次給藥對老年股骨轉子間骨折患者凝血功能的影響無明顯差異，并不會導致血液處于高凝狀態，不會增加致命的血栓事件發生率。