針刀松解腎俞穴治療膝骨性關節(jié)炎腎虛絡痹證的療效

胡丹麗 李開平

(1南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2丹陽市中醫(yī)院針灸科)

膝骨性關節(jié)炎(KOA)的主要病理變化有關節(jié)軟骨退行性變、骨質(zhì)增生、半月板及滑膜破壞等，導致膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙。據(jù)報道，我國KOA的發(fā)生率約為9.56%，致殘率可高達53%〔1〕。目前西醫(yī)治療KOA多采取非甾體類藥物消炎鎮(zhèn)痛、脈沖電磁場、關節(jié)內(nèi)注射藥物及物理療法等，可起到緩解疼痛、延緩軟骨退變的效果，但未能阻止骨關節(jié)炎的病理進程，且長期服用西藥副作用明顯〔2〕。中醫(yī)學以整體觀念為出發(fā)點，采取內(nèi)服外敷聯(lián)合針灸、推拿及針刀等治療KOA療效確切，其中針刀法吸取了外科手術(shù)、解剖學等現(xiàn)代醫(yī)學理論，具有無痛、無菌、出血少等特色，在治療慢性軟組織損傷、骨性關節(jié)炎等退行性疾病等方面優(yōu)勢明顯〔3〕。KOA屬中醫(yī)學“骨痹”病范疇，病機總體為本虛標實之癥，腎主藏精，亦主骨，痹證之病變部位在膝骨關節(jié)，有賴于腎中精血之充養(yǎng)，腎虛絡痹是其常見證型〔4〕。針刀療法是一種以中醫(yī)學理論為指導的微創(chuàng)療法，通過針對性松解局部肌肉、筋膜等，調(diào)整膝關節(jié)力學平衡，促進軟組織修復，減輕炎性反應，緩解疼痛〔5〕。本研究擬探討針刀松解腎俞穴治療KOA腎虛絡痹證的療效及其對患者血清學指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2017年2月至2018年5月在丹陽市中醫(yī)院就診的KOA患者116例，按隨機數(shù)字表分為對照組(58例)和治療組(58例)。對照組男40例，女18例；年齡56～64歲，平均(61.17±7.78)歲；病程1.5～4.0年，平均(2.62±0.51)年；骨關節(jié)炎放射學病情Kellgren-Lawrence分級〔6〕：Ⅰ級15例，Ⅱ級34例，Ⅲ級9例；左膝31例，右膝27例。治療組男42例，女16例；年齡57～65歲，平均(61.44±7.92)歲；病程2～4年，平均(2.59±0.43)年；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級34例，Ⅲ級10例；左膝33例，右膝25例。兩組基線臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查同意。

1.2KOA診斷標準 根據(jù)《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》〔7〕制定。臨床表現(xiàn)：①近1個月大多數(shù)時間反復膝關節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負重位)結(jié)果：關節(jié)間隙變窄、關節(jié)緣骨贅形成及軟骨下骨硬化和(或)囊性變；③中老年患者(≥40歲)；④關節(jié)液(≥2次)清亮、黏稠，白細胞<2 000個/ml；⑤活動有骨擦音；⑥晨僵≤30 min。KOA確診條件：①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥。

1.3腎虛絡痹證診斷標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》〔8〕制定。證候：關節(jié)疼痛，脛軟膝酸，活動不利，運作牽強，麻木不仁，面色淡白，神疲乏力；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，沉細弱浮或細數(shù)。

1.4納入標準 ①具備KOA及中醫(yī)腎虛絡痹證診斷標準。②年齡40～70歲，性別不限。③關節(jié)腫脹、疼痛處于發(fā)作期。④近2個月未采取相關藥物治療者。⑤能夠配合治療者。⑥取得患者知情，且簽署知情協(xié)議書。

1.5排除標準 ①伴心、肺、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病。②膝關節(jié)處有皮膚病或破損者。③既往膝關節(jié)手術(shù)者。④精神病者。⑤合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者。⑥合并類風濕關節(jié)炎、半月板撕裂、痛風性關節(jié)炎及骨代謝性疾病者。

1.6治療方法 對照組：給予硫酸氨基葡萄糖膠囊(永信藥品工業(yè)股份有限公司臺中幼獅廠，國藥準字HC20130008)，0.5 g/次，3次/d，飯后口服。治療組：在對照組基礎上采取針刀松解腎俞穴治療。患者俯臥于治療床上，取雙側(cè)腎俞穴，記號筆做好標記，用0.75%碘伏無菌棉球以標記點為中心向四周行常規(guī)消毒，鋪一次性無菌洞巾，1%利多卡因1 ml局部浸潤麻醉；術(shù)者佩戴無菌口罩、帽、手套，術(shù)中嚴格按四部進刀法操作，使用漢章牌Ⅰ型針刀向脊柱呈45°角刺入，刀口線應沿人體縱軸(大血管、神經(jīng)、肌肉纖維走向)平行進刀，操作時針刀快速透皮入穴，緩慢推進至患者有明顯酸脹感處，按局部病理變化，依次縱行疏通、橫行剝離、切割、鏟削等手法刺激穴位，直至將腎俞穴處粘連松解、痙攣緩解，待刀下有松動感時可出針刀；操作完畢后，用無菌敷料按壓針刀孔約5 min至針刀孔血止，更換無菌紗布貼敷針刀孔，囑患者平臥30 min后再行日常活動，3 d內(nèi)針刀孔處避免外力牽拉、洗澡等，保持局部干燥清潔。1次/w。兩組均治療8 w。

1.7觀察指標 ①兩組西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)〔9〕評分：治療前后評價患者疼痛(5項指標)、僵硬(2項指標)、日常生活受限(17項指標)，每項指標按癥狀分級計分：無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，嚴重為4分；分數(shù)越高提示膝關節(jié)功能障礙越嚴重。②兩組膝關節(jié)運動功能評分：根據(jù)Lysholm量表(LKSS)〔10〕對患者有無跛行、是否需要支撐物、有無關節(jié)不穩(wěn)、有無絞鎖、有無腫脹、有無疼痛、上下樓梯有無困難、下蹲有無困難方面進行評分，得分越高說明膝關節(jié)功能越好，在治療前后評定。③兩組Lequesne指數(shù)評分〔11〕：在治療前后評價患者膝關節(jié)運動痛(0～3分)、局部壓痛(0～3分)、休息痛(0～3分)、晨僵(0～3分)、行走能力(0～8分)、腫脹(0～3分)，分數(shù)越高提示病情越嚴重。④兩組血清基質(zhì)細胞衍生因子(SDF)-1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3、MMP-9、MMP-13水平：晨起空腹下經(jīng)肘靜脈采血約3 ml，3 000 r/min離心5 min分離血清，存于-70℃待測定；在治療前后采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(Elisa)；SDF-1試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供(貨號：YB10118)；MMP-3試劑盒由上海名勁生物科技有限公司提供(貨號：420-03)，MMP-9試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供(貨號：JKSJ-2174)，MMP-13試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供(貨號：KT-1390)。

1.8療效標準〔8〕臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，WOMAC量表總分減少≥95%。顯效：疼痛等癥狀基本消除，關節(jié)活動不受限，WOMAC量表總分減少70%～95%。好轉(zhuǎn)：疼痛等癥狀基本改善，關節(jié)活動輕度障礙，WOMAC量表總分減少30%～69%。無效：癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，WOMAC量表總分減少<30%。膝WOMAC量表總分減少百分率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分。總有效率=(臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組WOMAC量表評分比較 治療后8 w，兩組WOMAC量表指標評分和WOMAC量表總分明顯減少(P<0.01)；且治療組顯著少于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組WOMAC量表評分比較分，n=58)

與本組治療前比較：1)P<0.01；與對照組治療后比較：2)P<0.01；下表同

2.2兩組LKSS和Lequesne指數(shù)評分比較 治療后8 w，兩組LKSS評分明顯增加，Lequesne指數(shù)評分顯著減少(P<0.01)。治療組治療后LKSS評分明顯高于于對照組，Lequesne指數(shù)評分顯著低于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3兩組療效比較 治療后8 w，治療組總有效率為93.10%〔臨床控制38例(65.5%)，顯效10例(17.24%)，好轉(zhuǎn)6例(10.34%)，無效4例(6.90%)〕，顯著高于對照組的77.59%〔臨床控制22例(37.93%)，顯效9例(15.52%)，好轉(zhuǎn)14例(24.14%)，無效13例(22.41%)；χ2=4.411,P=0.036〕。

2.4兩組血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平比較 治療后，兩組血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平顯著降低(P<0.01)；且治療組明顯低于對照組(P<0.01)，見表3。

表2 兩組LKSS和Lequesne指數(shù)評分比較分，n=58)

表3 兩組治療前后血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平比較

3 討 論

KOA發(fā)病人群以中老年為主，患者多合并肝腎不足。腎藏精，主骨生髓，腎精充足，骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而堅固有力。肝藏血，在體主筋，其華在爪。《素問·六節(jié)藏象論》云：“肝者，其充在筋，以生血氣”。中年以后，肝腎虧虛，腎虛則骨髓化源不足，主骨功能低下，肝虛則無以養(yǎng)筋，且肝腎同源，精血互生，尤以腎精虧虛為本。腎精不足，肝血虧虛，筋骨失養(yǎng)，則骨損筋攣、筋骨萎軟；癥見脛膝酸軟疼痛，不耐久站久立，關節(jié)屈伸不利，肢體麻木，筋肉拘攣不舒。同時肝腎精血虧虛，易受外邪侵襲，外感風寒濕邪痹阻經(jīng)絡、筋骨、關節(jié)，不通則痛〔12〕。《諸病源候論·腰腳疼痛候》說：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛”。故腎虛血虧、筋骨失養(yǎng)是其病理基礎，邪侵骨損、經(jīng)脈痹阻是發(fā)病關鍵〔13〕。臨床宜以平補肝腎、填精養(yǎng)血，祛邪蠲痹為主要治則〔13〕。

腎俞位于第二腰椎棘突下及旁開5.0 cm(1.5寸)處，是足太陽膀胱經(jīng)上背俞穴之一，足太陽經(jīng)起于目內(nèi)眥，循行經(jīng)過背腰臀及腘窩，而止于小趾外側(cè)。腎俞也是腎氣輸注于背腰部的腧穴，有補益腎氣，補益先天之本，調(diào)節(jié)全身臟腑的功能〔14〕。《銅人》記載：“腎俞主虛勞羸瘦”。選取腎俞作為治療KOA可起到補腎壯腰之效果，有治病求本之意。《中藏經(jīng)》指出：“腎風之狀，但踞坐，而腰腳重痛也……宜灸腎俞穴也。” 針刀療法屬中醫(yī)針灸學范疇，具有行氣活血、通經(jīng)活絡之功效。本研究采取針刀在松解腎俞穴，經(jīng)針刀疏通、剝離等手法也能充分松解局部異常軟組織，消除組織痙攣、粘連，促進局部病變組織毛細血管擴張，改善局部組織微循環(huán)，加速局部新陳代謝，促進炎癥、水腫及瘀血的消除，以改善腎虛絡痹的病機〔15〕。本研究結(jié)果表明，加用針刀松解腎俞穴治療KOA可促進疼痛等癥狀好轉(zhuǎn)，促進患者膝關節(jié)功能改善，另外，可提高治療效果。

膝關節(jié)軟骨的退行性病變是KOA的主要病理機制之一。SDF-1屬趨化因子蛋白族，在KOA軟骨退變的病理過程中發(fā)揮關鍵性調(diào)節(jié)作用。研究顯示，KOA患者的膝關節(jié)滑液中SDF-1含量明顯增加，且隨患者疾病嚴重程度其水平逐漸升高〔16〕。有文獻報道SDF-1通過結(jié)合其受體CXR4，可激活細胞外信號調(diào)節(jié)酶及相關激酶的信號通路，誘導關節(jié)軟骨破壞〔17〕。SDF-1能夠促進軟骨細胞分泌MMP-3、MMP-9及MMP-13，而三者有損傷膝關節(jié)軟骨的作用〔18〕。MMP-3能夠降解IX型膠原、細胞外蛋白多糖；MMP-9可破壞骨外周基質(zhì)、暴露膠原及破壞膠原的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；MMP-13可降解Ⅱ型膠原，持續(xù)破壞關節(jié)軟骨，直接引起骨關節(jié)炎軟骨退變〔19,20〕。本研究結(jié)果表明，針刀松解腎俞穴可能通過下調(diào)SDF-1表達，進而抑制MMP-3、MMP-9、MMP-13釋放，達到治療作用。綜上，在常規(guī)西醫(yī)基礎上，針刀松解腎俞穴治療KOA腎虛絡痹證可明顯改善臨床癥狀和膝關節(jié)功能，提高療效，下調(diào)血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平可能與其療效有關。針刀松解法作為臨床治療常用療法，具有安全性可靠、操作簡便、療效確切等優(yōu)點。