不同內固定在復雜多段股骨干骨折的療效分析

李璐華 衣龍云 李 軍

1 涼山彝族自治州第一人民醫院骨外科，四川省西昌市 615000； 2 成都中醫藥大學

隨著現代交通工具的普及，復雜、粉碎、多段的成人股骨干骨折在臨床上越來越多見。股骨髓內釘技術有創傷小、骨折愈合率高且療效顯著等特點，數十年來一直作為成人新鮮股骨干骨折治療的金標準[1]。股骨干AO-C型骨折屬于不穩定、復雜的類型，治療不僅需要精湛的手術技巧，還需要先進的內固定材料。隨著醫學工程技術的快速發展，骨科內固定設計與技術不斷完善，“量體裁衣”的生物力學個性化固定已經應用于臨床，尤其是橋接組合內固定系統的問世，為四肢粉碎性骨折提供了新的內固定方法[2]。回顧分析2016年7月—2019年3月我科手術治療的73例AO-C型股骨干骨折患者，探討股骨順向髓內釘+鋼絲環扎和橋接組合式內固定系統(橋接系統)兩種手術方式的療效和并發癥，為臨床治療方案的選擇提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月—2019年3月我科手術治療的股骨干骨折患者73例，采用隨機方法分為A組36例和B組37例，兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。納入標準：(1)影像學診斷為股骨干AO-C型骨折；(2)臨床資料完整；(3)隨訪資料完整。排除標準：(1)開放性、陳舊性、病理性骨折患者；(2)合并股骨其他部位骨折；(3)伴有嚴重內科基礎疾病。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 手術方式 A組為股骨順向髓內釘+鋼絲環扎治療：患者全麻，平臥或側臥位。大腿外側骨折處水平切口，長6～8cm，逐層分離顯露骨折處, 不剝離骨膜, 直視下復位骨折，持骨器把持下用鋼絲環扎或分段環扎固定[3]，X線機透視復位理想；縱行切開大轉子上方，顯露大轉子梨狀窩，分別進行開口、擴髓，順行插入適當的髓內釘，將遠近端各鎖入2枚鎖釘，并擰入尾帽。經X線機透視確認滿意，沖洗術野，留置引流管后逐層縫合。

B組采用橋接系統治療：全麻后平臥體位。骨折處大腿外側直切口10～12cm，顯露骨折斷端，用復位鉗復位骨折，術中可選擇牽引固定、持股器固定及克氏針固定等方法行臨時固定。根據骨折位置、骨折線長度選擇合適釘棒，預彎后與滑塊組合，組合完畢后置于股骨外側，調整滑塊至合適位置后固定[4]。較大碎骨塊可添加掛鉤側塊固定，術中若有骨質缺損，予自體髂骨移植。X線機透視滿意，沖洗、放置引流管、縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄切口長度、手術時間、術中出血量、術中X線機透視次數、患肢疼痛VAS 評分。末次隨訪：影像資料提示骨折已達臨床愈合，患者正常活動行走。末次隨訪時收集術后負重開始時間、骨折愈合時間、髖關節Harris評分優良率、膝關節Hss評分優良率、并發癥發生率。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS19.0統計軟件處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組患者的切口長度、手術時間均短于B組，術中出血量略小于B組，術中X線機透視次數顯著多于B組(P<0.05)。兩組術后患肢疼痛VAS 評分、開始負重時間、髖關節Harris和膝關節Hss評分優良率均相近(P>0.05)。而B組骨折愈合時間顯著早于A組(P<0.05)；A組患者的術后并發癥發生率顯著高于B組(P<0.05)。見表2、表3。至隨訪結束，A組一期愈合率為86.1%(31/36)，B組一期愈合率為100%(37/37)。術后并發癥包括：A組脂肪液化1例、部分鋼絲殘留1例，骨折愈合延遲4例、骨折不愈合1例；B組手術切口感染2例。其中6例A組的并發癥(85.7%)發生在股骨干AO-C3 型骨折患者中。

表2 兩組患者術中情況比較

表3 兩組患者術后療效及并發癥比較[n(%)]

3 討論

股骨干粉碎性骨折是臨床常見骨折之一，其內固定方式主要包括髓內釘、橋接鋼板、微創固定系統等[5]。本研究對股骨干AO-C型骨折采用股骨順向髓內釘+鋼絲環扎和橋接系統兩種手術方式治療。

本研究認為股骨順向髓內釘+鋼絲環扎治療的優點:(1)有限切開直視下復位，髓內固定，保護骨折斷端周圍血供，減少術中出血，減輕局部軟組織損傷，降低切口感染率；(2)鋼絲環扎輔助穩定骨折斷端和骨碎塊, 使骨折接近或達到解剖復位, 增加骨折斷端的接觸面, 有利于骨痂的生長，提高骨折愈合率；(3)國內髓內釘技術已開展多年，普及程度高，術者操作熟練，縮短手術時間。但術中需多次透視，對醫務人員射線污染較重。從表2中得知髓內釘組的切口長度、手術時間和術中出血量具有明顯優勢。但并非所有接受髓內釘治療的股骨干骨折患者術后都能骨折愈合[6]，游離骨折塊的存在確實對骨折愈合產生不利的影響，骨折塊越大，骨缺損也越大，骨折愈合時間越長[7]。尤其對伴有面積較大且移位距離較遠的蝶形骨塊時，骨折愈合率則會下降[8]。同時還要求修復骨缺損, 恢復骨的完整性, 尤其是壓力側的骨缺損, 即使小的骨缺損, 也會導致骨不連的發生[9]。本研究中髓內釘組一期愈合率為86.1%，術后骨折愈合延遲4例、骨折不愈合1例。分析原因：(1)選擇的髓內釘太小；(2)術中骨折復位不良；(3)骨折端明顯骨缺損；(4)術后不合理的功能鍛煉或負重過早[10]。同時需注意骨折愈合后，部分患者骨折處大量骨痂生長包裹鋼絲，導致鋼絲取出困難而殘留。

橋接系統由連接棒、鎖定螺釘、普通螺釘、鎖定螺帽、固定塊等組成。其優勢：(1)連接棒呈圓柱實心體不易折斷，雙棒組合固定，長度可根據實際需要任意截取，固定塊上有棒孔和鎖定螺釘孔，固定塊能在連接棒上隨意移動固定距離、旋轉調整螺釘的固定方向，固定塊的數量可任意組合，當鎖定后，棒、塊、釘即形成一整體[11]。(2)采取開放性或有限切開復位固定，無須術中透視；利用連接塊在棒上的滑動，通過撐開復位骨折；各骨折斷端可實施加壓，提高固定的穩定性，且骨折端的加壓利于骨折愈合[12]。(3)內固定置于骨膜外，橋接跨越式固定有效保護骨折端血供，利于骨折愈合。(4)使用掛鉤型連接塊固定粉碎骨折塊，恢復骨折的完整性，減少骨不連的發生。本研究中B組一期愈合率為100%，骨折愈合時間為(29±4.3) 周，顯著早于A組(32±5.6)周(P<0.05)。從表3中得知橋接系統促進骨折愈合具有明顯優勢。其術后切口感染原因：(1)開放性或有限切開復位固定，對局部組織損傷較大，術中失血較多，同時股骨外側大量內固定物植入，影響組織愈合；(2)相對髓內釘技術，橋接組合式內固定系統在國內開展較晚，手術者有一定的學習曲線，導致手術時間較長，失血較多。

通過比對，推薦按照骨折的類型選擇合適的固定方式，對于股骨干AO-C1、C2型骨折，可以優先考慮使用髓內釘+鋼絲環扎；而股骨干AO-C3型骨折，推薦使用橋接系統更利于骨折愈合。微創操作理念貫穿手術全程，熟悉血管走向、從組織間隙入路、提高手術操作的精確性及縮短手術時間均可減少術中出血[13]，利于切口一期愈合。另外，充分的術前準備工作及術后及時有效的康復訓練對于患者的功能恢復具有重要意義。

綜上所述，兩種手術方式對于股骨干AO-C型骨折均有效，對于股骨干AO-C3型骨折，更推薦使用橋接組合式內固定系統，可減少并發癥的發生。