血漿皮質醇水平與膿毒癥相關性腦病的相關性研究*

石齊芳 盛 鷹 楊光耀 王樹云

上海市浦東醫院重癥醫學科 201399

膿毒癥相關性腦病(Sepsis-associated encephalopathy,SAE)是膿毒癥患者嚴重的中樞神經系統并發癥， 指大腦在沒有直接感染的臨床或實驗室證據前提下， 因全身感染引起的彌漫性或多灶性腦功能障礙,曾被稱之為“感染中毒性腦病”“膿毒癥腦病”等[1]。 早期小樣本的研究顯示皮質醇(Cortisol,COR)與膿毒癥相關譫妄顯著相關[2]，近期有研究顯示COR是膿毒癥相關腦功能障礙的危險因素[3]，這些研究提示COR與SAE可能有相關性，本研究擬探討膿毒癥患者血漿COR水平與SAE的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集本院重癥醫學科2017年10月—2019年1月期間連續收治膿毒癥患者130例的臨床資料，年齡45～87歲，平均年齡(65.15±8.44)歲。入選標準：參考Sepsis-3定義[4]。排出標準：腎上腺疾病、原發甲狀腺疾病等代謝疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷患者、近期糖皮質激素使用史、妊娠及哺乳期患者。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 SAE診斷標準[5]在膿毒癥患者中，出現急性精神狀態惡化(如認知功能障礙、定向力障礙、譫妄、狂躁、嗜睡、昏睡、昏迷等)。排除中樞神經系統疾病以及其既往史或者藥毒物甚至中毒等其他影響中樞神經系統癥狀的疾病，如外腦血管病意識障礙后遺癥、肝性腦病、精神性疾病、顱內腫瘤、中樞神經系感染、顱腦外傷、心肺復蘇術后、嚴重血糖紊亂、急性中毒、內分泌疾病、肺性腦病等非膿毒癥因素疾病。膿毒癥相關腦病最后的診斷由治療小組討論決定。

1.3 研究方法 納入的膿毒癥患者均常規給予液體復蘇、抗感染、血管活性藥物、營養支持、器官保護、預防并發癥等治療，根據指診機械通氣，手術干預。收集患者性別、年齡、主要診斷、基礎疾病、生命體征、意識水平、機械通氣情況、實驗室檢查項目等參數，隨訪患者28d后的轉歸情況。

1.4 COR水平檢測 入院24h內清晨采集患者靜脈血(8:00～10:00)，放入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管內，3 000r/min離心5min，取血漿，置于-80℃冰箱凍存待測。由實驗室專業人員采用電化學發光法檢測血漿COR水平，試劑盒由德國羅氏診斷有限公司提供，操作按操作說明書進行。PCT檢測采用循環增強熒光免疫法，PCT定量檢測試劑盒及配套Pylon Core型循環增強熒光分析儀，由星童醫療技術(蘇州)有限公司生產。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，正態分布計量資料采用t檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析，計算相關系數(r)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活組和死亡組的各資料比較 130例膿毒癥患者28d死亡29例(死亡組)，生存101例(存活組)，病死率22.3%(29/130)，死亡組年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、血漿COR水平、PCT高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)。死亡組的SAE發病率高于存活組(62.1% VS 19.8%,P<0.05)，見表1。

表1 膿毒癥死亡組與存活組資料的比較

2.2 SAE組和非SAE組的比較 130例患者膿毒癥患者中診斷膿毒癥腦病SAE發病率29.2%(38/130)，SAE組年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、血漿COR水平、PCT高于非SAE組，差異有統計學意義(P<0.05)。SAE組的病死率高于非SAE組(47.4% VS 12.0%,P=0.003)，見表2。

表2 SAE組和非SAE組各資料比較

2.3 COR與相關指標的相關性分析 COR與PCT、APACHEⅡ評分、SOFA評分、SAE、病死率，相關系數(r)分別是0.626、0.715、0.713、0.667、0.516，P均<0.001。

3 討論

SAE是嚴重膿毒癥患者最常見的并發癥之一，其發病機制目前仍不十分明確，可能與神經遞質傳遞異常、腦灌注、血腦屏障功能障礙、炎性反應和氧化應激等多種因素有關[6]，由于術語不統一，SAE的患病率難以確定，在嚴重膿毒癥患者中，預計這一比例將在9%～71%之間[6]，國內的研究顯示膿毒癥SAE的發病率為17.7%～42.3%[7-8]，本研究SAE發病率 29.2%。

膿毒癥是宿主對感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙，下丘腦—垂體—腎上腺軸 (The hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)是機體體液調節系統和應激反應系統，在膿毒癥患者中起著至關重要的作用，HPA軸持續活化產生COR是應激反應的基本要素，使機體能適應有害刺激，維持內環境和各系統器官功能[9]。COR是衡量膿毒癥應激反應大小的客觀指標, APACHEⅡ和SOFA評分是反應膿毒癥病情嚴重程度的評分系統，常用于預測膿毒癥患者預后[10]，本研究顯示膿毒癥患者COR水平與APACHEⅡ和SOFA評分明顯正相關，與文獻報道一致[11]。

本研究顯示SAE與非SAE組的COR存在明顯差異，相關性分析顯示COR與SAE有一定相關性(r=0.667,P<0.001)。COR與SAE相關的可能機制是：海馬體對缺氧和炎癥特別敏感，對HPA軸的負反饋調控，在膿毒癥中海馬體受到影響，其功能障礙和損傷引起異常的皮質醇釋放，引起認知功能障礙，譫妄[3]。

綜上所述，SAE病死率高，預后差，COR與SAE有一定相關性，監測COR水平對SAE的早期診斷提供了一定的參考。