不同入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎上腺腫瘤臨床效果分析*

楊麗芬 陳 思 麥惠洪

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院泌尿外科 516000

經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)已成為腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。以往通常認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)僅適用于小體積腎上腺腫瘤，隨著技術(shù)不斷發(fā)展與完善，實(shí)踐逐漸證明腹腔鏡手術(shù)同樣適用于大體積腎上腺腫瘤的治療，但對(duì)選擇經(jīng)后腹入路還是經(jīng)腹腔入路存在一定爭(zhēng)議[2-3]。有學(xué)者[4]認(rèn)為大體積腎上腺腫瘤，尤其是與周圍組織、器官、重要血管緊密毗鄰的，宜擇經(jīng)腹腔入路；但亦有研究表明[5]，在一定范圍內(nèi)的大體積腎上腺腫瘤，經(jīng)后腹入路手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)兩種腹腔鏡入路治療大體積腎上腺腫瘤的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)腹腔鏡下大體積腎上腺腫瘤的切除經(jīng)驗(yàn)，以期為泌尿外科手術(shù)管理提供分流患者思路及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步優(yōu)化腎上腺腫瘤患者管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以本院2008年1月—2019年5月收治的大體積腎上腺腫瘤患者60例為觀察對(duì)象，根據(jù)腹腔鏡入路不同分為經(jīng)后腹入路組(RLA組)和經(jīng)腹腔入路組(TLA組)兩組。對(duì)其病歷資料進(jìn)行回顧性分析，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腎上腺腫瘤；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查測(cè)得腫瘤最大直徑>5cm；(3)基線指標(biāo)和圍手術(shù)期參數(shù)完全記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)提示周圍組織臟器侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；(3)圍手術(shù)期間同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)治療者；(4)通過開放腹腔進(jìn)行手術(shù)者；(5)在手術(shù)期間采用手助腹腔鏡方法者。

1.2 治療方法

1.2.1 RLA組：根據(jù)直徑或切除使用的方法，患者選擇氣管插管全麻，留置導(dǎo)尿管，不必常規(guī)留置胃管，患者取側(cè)臥位，一個(gè)應(yīng)用10mm套管針,30°腹腔鏡用作觀察鏡，另外兩個(gè)套管針位于腋前線和后腋線肋緣下直徑為分別為5mm和12mm。超聲刀用于分離腎上腺周圍，用hem-o-lok結(jié)扎腎上腺中央靜脈，完全切除腎上腺，一個(gè)自制的袋子通過放置12mm套管針進(jìn)入后腹腔，將腎上腺放入袋中取出體外。在術(shù)中檢查以確保完整切除整個(gè)腫瘤。腎上腺區(qū)暴露后，切除腫瘤位置確定是否有腎周受累。

1.2.2 TLA組：患者均行氣管插管全麻，留置導(dǎo)尿管，無須常規(guī)留置胃管，患者取70°健側(cè)臥位，下腹部Veress 針穿刺建立氣腹，術(shù)中腹壓保持10～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。左側(cè)采用3個(gè)Trocar ，第1個(gè)10mm Trocar位于腹直肌外緣相當(dāng)于臍稍下水平，第2個(gè)12mm Trocar位于正中線臍與劍突之中點(diǎn)作為腹腔鏡通道，第3個(gè)5mm Trocar位于腹直肌外緣肋緣下，右側(cè)3個(gè)Trocar位置與左側(cè)相對(duì)稱，另于劍突下增加5mm Trocar牽拉肝臟。超聲刀用于切開Toldt線，左側(cè)或右側(cè)結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離，分離腎上腺周圍組織，用hem-o-lok結(jié)扎腎上腺中央靜脈，完全切除腎上腺，通過自制袋子經(jīng)12mm Trocar進(jìn)入腹腔，將腎上腺放入袋中取出體外。術(shù)中檢查以確保完整切除整個(gè)腫瘤并徹底止血。觀察腎上腺區(qū)，切除腫瘤位置有無受累腎周。在RLA和TLA組中，主要原則是切除盡可能多的腎周組織，以確保若為惡性腫瘤中最高的切緣陰性率。在手術(shù)完成之前，常規(guī)放置引流管。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱腹腔鏡外科醫(yī)生進(jìn)行，以減少選擇性偏倚。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后是否轉(zhuǎn)ICU、有無并發(fā)癥、失血量、手術(shù)時(shí)間、引流持續(xù)天數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后首次激素?cái)z入量等內(nèi)容，用于評(píng)價(jià)兩組手術(shù)方式的臨床效果。

2 結(jié)果

RLA組和TLA組在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU比例、術(shù)后并發(fā)癥比例、術(shù)后首次激素?cái)z入量、術(shù)后引流持續(xù)天數(shù)與術(shù)后住院天數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但RLA組術(shù)中失血量少于TLA組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

腎上腺的解剖位置較深，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)視野顯露困難，且手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多，而腹腔鏡可幫助手術(shù)操作者實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)部位的近距離跟蹤，將手術(shù)視野放大2～3倍，明顯增加了清晰度，有助于減少術(shù)中損傷，改變了過去采用大切口治療的方法[6-7]。經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹是臨床上最常用的兩種腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的入路方式，兩種腹腔鏡入路運(yùn)用于大體積腎上腺腫瘤切除的案例均有報(bào)道，但鮮有兩組臨床效果的對(duì)比分析。

表2 兩種腹腔鏡入路治療臨床效果比較

本研究對(duì)我院近十年來收治的60例大體積腎上腺腫瘤腔鏡手術(shù)治療患者的病歷資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩組入路在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU比例及并發(fā)癥占比、術(shù)后首次激素?cái)z入量、術(shù)后引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)上無顯著性差異，但經(jīng)后腹入路組的術(shù)中出血量明顯小于經(jīng)腹腔入路組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與兩種入路方式的特征相關(guān)，經(jīng)后腹入路的路徑相對(duì)較短，對(duì)腹腔干擾較小，手術(shù)出血局限于后腹腔內(nèi)，但其可視度較小；而經(jīng)腹腔入路需打開腹膜，推開腹腔內(nèi)腸管及撥開鄰近器官，對(duì)腹腔干擾較大，但其可視度大，可以獲得較大的操作空間[8-10]。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于直徑偏小的大體積腎上腺腫瘤經(jīng)后腹入路切除的臨床效果可能優(yōu)于經(jīng)腹腔入路，而對(duì)于偏大體積的腫瘤，經(jīng)腹腔切除可能更具優(yōu)勢(shì)。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特征綜合考量，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生要熟悉腎上腺局部解剖，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技能，以期獲得最佳臨床效果。