不同入路腹腔鏡手術治療大體積腎上腺腫瘤臨床效果分析*

楊麗芬 陳 思 麥惠洪

廣東省惠州市中心人民醫院泌尿外科 516000

經腹腔鏡切除術已成為腎上腺腫瘤的標準治療方法，與開放性手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優勢[1]。以往通常認為腹腔鏡手術僅適用于小體積腎上腺腫瘤，隨著技術不斷發展與完善，實踐逐漸證明腹腔鏡手術同樣適用于大體積腎上腺腫瘤的治療，但對選擇經后腹入路還是經腹腔入路存在一定爭議[2-3]。有學者[4]認為大體積腎上腺腫瘤，尤其是與周圍組織、器官、重要血管緊密毗鄰的，宜擇經腹腔入路；但亦有研究表明[5]，在一定范圍內的大體積腎上腺腫瘤，經后腹入路手術更具優勢。本研究對兩種腹腔鏡入路治療大體積腎上腺腫瘤的臨床效果進行對比分析，總結腹腔鏡下大體積腎上腺腫瘤的切除經驗，以期為泌尿外科手術管理提供分流患者思路及基礎數據，為進一步優化腎上腺腫瘤患者管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以本院2008年1月—2019年5月收治的大體積腎上腺腫瘤患者60例為觀察對象，根據腹腔鏡入路不同分為經后腹入路組(RLA組)和經腹腔入路組(TLA組)兩組。對其病歷資料進行回顧性分析，見表1。納入標準：(1)原發性腎上腺腫瘤；(2)術前影像學檢查測得腫瘤最大直徑>5cm；(3)基線指標和圍手術期參數完全記錄。排除標準：(1)術前影像學提示周圍組織臟器侵犯或遠處轉移者；(2)有嚴重基礎疾病者；(3)圍手術期間同時進行其他手術治療者；(4)通過開放腹腔進行手術者；(5)在手術期間采用手助腹腔鏡方法者。

1.2 治療方法

1.2.1 RLA組：根據直徑或切除使用的方法，患者選擇氣管插管全麻，留置導尿管，不必常規留置胃管，患者取側臥位，一個應用10mm套管針,30°腹腔鏡用作觀察鏡，另外兩個套管針位于腋前線和后腋線肋緣下直徑為分別為5mm和12mm。超聲刀用于分離腎上腺周圍，用hem-o-lok結扎腎上腺中央靜脈，完全切除腎上腺，一個自制的袋子通過放置12mm套管針進入后腹腔，將腎上腺放入袋中取出體外。在術中檢查以確保完整切除整個腫瘤。腎上腺區暴露后，切除腫瘤位置確定是否有腎周受累。

1.2.2 TLA組：患者均行氣管插管全麻，留置導尿管，無須常規留置胃管，患者取70°健側臥位，下腹部Veress 針穿刺建立氣腹，術中腹壓保持10～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。左側采用3個Trocar ，第1個10mm Trocar位于腹直肌外緣相當于臍稍下水平，第2個12mm Trocar位于正中線臍與劍突之中點作為腹腔鏡通道，第3個5mm Trocar位于腹直肌外緣肋緣下，右側3個Trocar位置與左側相對稱，另于劍突下增加5mm Trocar牽拉肝臟。超聲刀用于切開Toldt線，左側或右側結腸向內側游離，分離腎上腺周圍組織，用hem-o-lok結扎腎上腺中央靜脈，完全切除腎上腺，通過自制袋子經12mm Trocar進入腹腔，將腎上腺放入袋中取出體外。術中檢查以確保完整切除整個腫瘤并徹底止血。觀察腎上腺區，切除腫瘤位置有無受累腎周。在RLA和TLA組中，主要原則是切除盡可能多的腎周組織，以確保若為惡性腫瘤中最高的切緣陰性率。在手術完成之前，常規放置引流管。所有手術均由經驗豐富的高級職稱腹腔鏡外科醫生進行，以減少選擇性偏倚。

1.3 觀察指標 記錄兩組術后是否轉ICU、有無并發癥、失血量、手術時間、引流持續天數、住院天數、術后首次激素攝入量等內容，用于評價兩組手術方式的臨床效果。

2 結果

RLA組和TLA組在手術耗時、術后轉ICU比例、術后并發癥比例、術后首次激素攝入量、術后引流持續天數與術后住院天數等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但RLA組術中失血量少于TLA組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

腎上腺的解剖位置較深，傳統的開放式手術視野顯露困難，且手術創傷大，患者恢復慢，術后并發癥多，而腹腔鏡可幫助手術操作者實現對手術部位的近距離跟蹤，將手術視野放大2～3倍，明顯增加了清晰度，有助于減少術中損傷，改變了過去采用大切口治療的方法[6-7]。經腹腔與經后腹是臨床上最常用的兩種腹腔鏡腎上腺切除術的入路方式，兩種腹腔鏡入路運用于大體積腎上腺腫瘤切除的案例均有報道，但鮮有兩組臨床效果的對比分析。

表2 兩種腹腔鏡入路治療臨床效果比較

本研究對我院近十年來收治的60例大體積腎上腺腫瘤腔鏡手術治療患者的病歷資料進行了回顧性分析，發現兩組入路在手術耗時、術后轉ICU比例及并發癥占比、術后首次激素攝入量、術后引流天數、術后住院天數等指標上無顯著性差異，但經后腹入路組的術中出血量明顯小于經腹腔入路組，且差異有統計學意義。這可能與兩種入路方式的特征相關，經后腹入路的路徑相對較短，對腹腔干擾較小，手術出血局限于后腹腔內，但其可視度較小；而經腹腔入路需打開腹膜，推開腹腔內腸管及撥開鄰近器官，對腹腔干擾較大，但其可視度大，可以獲得較大的操作空間[8-10]。

綜上所述，筆者認為對于直徑偏小的大體積腎上腺腫瘤經后腹入路切除的臨床效果可能優于經腹腔入路，而對于偏大體積的腫瘤，經腹腔切除可能更具優勢。在臨床實踐中，應根據患者的個體特征綜合考量，同時手術醫生要熟悉腎上腺局部解剖，在實踐中積累經驗，提高手術技能，以期獲得最佳臨床效果。