張玉珍運用“三補一攻”論治多囊卵巢綜合征經驗

陳珊燕 趙穎

摘要：張玉珍教授從事中醫婦科臨床工作40余年，對診治多囊卵巢綜合征有獨特見解和經驗。張教授認為，多囊卵巢綜合征主要病機為腎、肝、脾功能失常，氣、血、水失調，致痰瘀閉阻胞宮，辨證分型包括脾腎虛痰濕證、肝經郁火證、腎虛肝郁證，治療上依據辨證論治與中藥周期療法相結合，運用三補一攻法（即辨證分型用藥3周，活血通利用藥1周），以周期節律誘導調節月經，并取得很好療效。

關鍵詞：名醫經驗;張玉珍;多囊卵巢綜合征;三補一攻

中圖分類號：R271.917.51? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）04-0114-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201812369

Experience of Zhang Yuzhen in Treating Polycystic Ovary Syndrome with

“Three Replenishment and One Attack”

CHEN Shanyan1， ZHAO Ying2

1. The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China;

2. The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

Abstract： Professor Zhang Yuzhen has been engaged in TCM gynecology clinical work for more than 40 years and has unique insights and experience in the diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome. Professor Zhang believes that the main pathogenesis of polycystic ovary syndrome is “dysfunction of kidney， liver and spleen， dysfunction of qi， blood and water， phlegm and blood stasis obstructing uterus”. Syndrome differentiation includes spleen-kidney deficiency and phlegm dampness， liver meridian stagnation and fire， kidney deficiency and liver stagnation. Treatment should be syndrome differentiation combined with TCM cycle therapy. The method of three supplements and one attack （three weeks of medication for syndrome differentiation and classification， and one week of medication for promoting blood circulation） was used to induce and regulate menstruation with cycle rhythm， which has achieved good efficacy.

Keywords： experience of famous doctors; Zhang Yuzhen; polycystic ovary syndrome; three supplements and one attack

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以雄激素過高的臨床或生化表現、持續無排卵、卵巢多囊改變為特征，常伴胰島素抵抗和肥胖，是由遺傳和環境因素共同導致的內分泌代謝疾病。現代醫學治療主要包括生活方式干預、代謝異常干預、生殖異常干預及遠期并發癥的預防與管理[1]。廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科張玉珍教授是羅元愷教授學術繼承人、第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫婦科教學、醫療、科研工作40余年，具有深厚的中醫婦科理論和豐富的臨床經驗，擅長治療月經病、PCOS、卵巢早衰、不孕不育等婦科疑難病證。張教授依據辨證論治與中藥周期療法相結合，運用“三補一攻”論治PCOS，以周期節律誘導調節月經，取得很好療效。筆者有幸跟診學習，獲益匪淺?，F總結如下。

1? 分型論治，腎、肝、脾同調

張教授認為，PCOS主要病機為腎、肝、脾功能失常，氣、血、水運行失調，致痰瘀閉阻胞宮，尤以腎虛為主。另外，根據《素問·三部九候論篇》“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實”及《難經·六十一難》“望而知之謂之神”，張教授將PCOS患者概括為“肥人多痰”（脾腎虛痰濕證）、“瘦人多火”（肝經郁火證）、“不肥不瘦”（腎虛肝郁證），結合月經及全身癥狀、舌脈而辨，臨證從脾腎虛痰濕、腎虛肝郁、肝經郁火3型論治。

1.1? 脾腎虛痰濕證（肥胖型）

腎主水，腎氣在水液代謝中起主司和調節作用。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，乃水濕輸布之樞紐。后天飲食所傷或木旺乘脾而致脾虛，加之先天腎氣虧虛，則水液運化失司，易聚為痰濕。痰濕阻滯沖任，血海不能按時滿溢，可見月經愆期、不孕等，治以補腎健脾祛濕化痰為法。方用加減蒼附導痰湯（蒼術、香附、法半夏、蒸陳皮、茯苓、膽南星、淫羊藿、黃芪、石菖蒲、皂角刺、白術），佐以金礞石、紅曲等加強化濕除痰力度，待痰濕祛除后，以毓麟珠加減補腎健脾。有研究顯示，肥胖型PCOS較易出現代謝方面的異常[2-4]、對妊娠結局產生負面影響[5]，減輕體質量可改善代謝[6-7]、改善妊娠結局[8]及提高臨床妊娠率[9]。所以此型控制體質量是首位，并注重飲食、運動等生活方式干預。

1.2? 肝經郁火證（瘦型）

肝體陰用陽，主疏泄，性喜條達、惡抑郁。因情志抑郁，或郁怒傷肝，日久化火，沖任不調，氣血失和，則月經愆期，甚則閉經。此型以青春期多見。治以疏肝瀉火為法，方用加減龍膽瀉肝湯（龍膽、梔子、柴胡、黃芩、生地黃、車前子、甘草、澤瀉、當歸、牡丹皮），若經前痤瘡明顯者可加白鮮皮、土茯苓、薏苡仁、徐長卿等。臨床觀察表明，加減龍膽泄肝湯治療肝經郁火型PCOS具有良好療效[10-11]。

1.3? 腎虛肝郁證（不肥不瘦型）

腎藏精，主生殖，月經以腎為主導。乙癸同源，腎與肝精血同源，為月經的物質基礎。腎主封藏，肝主疏泄，藏泄得時而維持月經定期而至。若先天稟賦不足或后天失養，肝腎陰精不足，經血來源匱乏，加之肝氣郁結，氣血運行不暢，血海不能按時滿溢，則見月經愆期，治當補腎疏肝調經為法。方用羅元愷教授經驗方羅氏調經種子湯（菟絲子、熟地黃、當歸、白芍、女貞子、山藥、柴胡、茯苓、枸杞子、炙甘草、蒸陳皮），肝郁明顯者，佐以香附、郁金等加強疏肝之力。臨床觀察顯示，羅氏調經種子丸治療腎虛肝郁型月經不調疾病可取得滿意療效[12-13]。

2? 結合中藥周期療法，“三補一攻”，分期用藥

中藥周期療法是根據月經周期不同時期腎陰陽轉化、消長節律和氣血盈虧變化的規律結合婦科疾病的病機特點進行分期用藥，以調整“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能的治法。一般遵循“滋腎養血-調補腎陰腎陽-活血化瘀”的序貫立法原則。張教授運用周期療法治療婦科疾病亦按行經期、經后期、經間期、經前期的不同時期序貫用藥。PCOS常見月經稀發甚或閉經，無甚周期可言。張教授認為，PCOS乃虛實夾雜，多屬腎脾氣血虛弱，沖任失調所致，故治宜先補后攻，先使氣血充盈，再加以引導，引血下行，適當攻逐通利，以順乎月經生理蓄滿而溢之機，較易收效。故以辨證論治與中藥周期療法相結合，先根據辨證分型用藥21 d（3周），繼而用活血通利藥物7 d（1周），以周期節律誘導調節月經。此法稱為“三補一攻”法。若1個周期未效，仍可進行第2、3周期治療。如是往復，通常3～6個月奏效。

在“三補”期間，脾腎虛痰濕證治以補腎健脾、祛濕化痰為法，方用加減蒼附導痰湯;肝經郁火證治以疏肝瀉火為法，方用加減龍膽瀉肝湯;腎虛肝郁證治以補腎疏肝調經為法，方用羅氏調經種子湯?！耙还ァ逼诳梢暈榻浨捌冢烙袩o孕求論治。有生育要求者，以疏肝理脾為法，方用當歸芍藥散加減（當歸、川芎、白芍、丹參、茯苓、白術、澤瀉、黃芪、香附、烏藥、枸杞子、延胡索）。當歸芍藥散主治血虛肝郁、肝脾不調所致諸病，又可用于妊娠期，應用于此，殊為合適。若無生育要求，則以行氣活血通經為法，可選桃紅四物湯加減（當歸、川芎、赤芍、生地黃、燀桃仁、紅花、牡丹皮、鴨腳艾、香附、雞血藤）。

總之，張教授治療PCOS以調整“腎-天癸-沖任-胞宮”軸為核心，總原則為補虛瀉實，辨證論治與中藥周期療法相結合，“三補一攻”，使沖任氣血調和，陰陽轉化平衡，月經周期逐漸恢復。

3? 強調孕后及早安胎

張教授認為，PCOS患者易流產與腎、肝、脾功能失調密切相關。腎虛無以系胎，脾虛無以生化氣血以載胎養胎，故孕后易先兆流產，甚或妊娠丟失。故對于PCOS患者確認妊娠后要及早中藥安胎治療，預培其損，治以補腎健脾安胎為法。方擬安胎方加減（菟絲子、桑寄生、續斷、杜仲、熟黨參、白術、酒萸肉、何首烏、白芍），夾實熱者加黃芩、桑葉等，夾虛熱者加女貞子、墨旱蓮等，夾肝郁者加香附等，夾痰濕者加砂仁等。持續動態觀察血絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇水平，根據孕周而加強治療。

4? 典型病例

患者，女，25歲，2017年7月28日初診?；颊叱醭?2歲，5年來月經不規律，周期30 d～3個月，經期5 d，量中、色黯紅、時有血塊，經前乳房脹痛，腰酸，無痛經。末次月經2017年5月5日。自2012年無明顯誘因出現月經愆期，未行診治，2015年外院診斷為PCOS，曾服炔雌醇環丙孕酮片、地屈孕酮片。刻診：平素偶有腰酸，納眠可，二便調，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。G1A1。曾未避孕未孕2年余，2017年5月在外院藥物促排卵人工授精，2017年6月19日生化妊娠?，F工具避孕。2017年3月10日查性激素：卵泡生成素4.06 mIU/mL，黃體生成素6.94 mIU/mL，雌二醇162 pmol/L，孕酮0.975 nmol/L，睪酮1.29 mmol/L，泌乳素135 mIU/L。子宮輸卵管造影示“子宮輸卵管未見異?！保訉m附件彩超未見異常。中醫診斷：月經愆期（腎虛肝郁證）。尿妊娠試驗排除妊娠后，考慮患者2月余未行經，治以行氣活血調經為法，方擬當歸芍藥散加減：當歸10 g，川芎10 g，丹參15 g，茯苓30 g，白術15 g，澤蘭10 g，黃芪30 g，醋香附10 g，烏藥15 g，桂枝10 g，雞血藤15 g，干益母草30 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年8月18日二診：昨日出現少量白帶夾血絲，伴下腹脹悶。尿妊娠試驗排除妊娠后，考慮正值行經之際，故加強活血通經之力，以桃紅四物湯加減：當歸10 g，川芎10 g，赤芍15 g，生地黃15 g，桃仁15 g，紅花6 g，牡丹皮15 g，鴨腳艾20 g，醋香附10 g，雞血藤30 g，干益母草30 g，鹽牛膝15g。3劑，每日1次，水煎服?？紤]患者生化妊娠為脾腎不足所致，故此次經凈后治以加強補腎健脾、益氣養血，予毓麟珠加減：當歸10 g，川芎10 g，生地黃15 g，黨參20 g，白術15 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，鹽菟絲子20 g，鹽杜仲15 g，枸杞子15 g，鹽巴戟天15 g，黃芪20 g。調治1個月。

2017年11月6日三診：末次月經2017年10月26日，量中、有血塊，伴經前乳脹，偶有腰酸，舌淡紅，苔稍白膩，脈稍弦。治以補腎疏肝、調經助孕為法，方擬調經種子湯加減：鹽菟絲子20 g，熟地黃15 g，當歸10 g，白芍15 g，酒女貞子15 g，山藥20 g，北柴胡10 g，茯苓20 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g，麥芽30 g，郁金15 g。兼服滋腎育胎丸及逍遙丸，調治近3個月，月經約35 d一行。

2018年2月9日四診：2018年2月7日查絨毛膜促性腺激素1520.13 mIU/mL，孕酮12.55 ng/mL。無陰道流血，無腹痛腰酸，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細滑。治以補腎健脾安胎，以安胎方加減：鹽菟絲子20 g，桑寄生15 g，續斷15 g，鹽杜仲15 g，黨參20 g，白術15 g，酒黃精15 g，黃芪30 g，覆盆子15 g，益智仁15 g，酒女貞子15 g，阿膠（烊）10 g。兼服滋腎育胎丸，治療1個月，無不適。2018年3月2日B超示“宮內妊娠9-周，見心管搏動”。2018年9月5日訴孕期良好。

按：本案PCOS患者平素月經愆期，初診時為生化妊娠后1月余，月經未至，以當歸芍藥散養血調肝、行氣活血，始見經兆，此時以桃紅四物湯活血化瘀通經，月經順利來潮。考慮患者生化妊娠為脾腎不足所致，故先以補腎健脾、益氣養血為法，予毓麟珠加減，氣血漸充。后辨證為腎虛肝郁證，予調經種子湯補腎疏肝、調經助孕，此后月經周期正常，患者順利懷孕。孕后及時予補腎健脾安胎，預培其損。

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（收稿日期：2018-12-28）

（修回日期：2019-09-05;編輯：梅智勝）

基金項目：全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（2018年）

通訊作者：趙穎，E-mail：drzhaoying@126.com