芪蛭活血通絡飲聯合西醫常規療法治療老年急性腦梗死臨床研究

薛瑞文　侯文　路亞娥　呂予

摘要：目的 ?探討芪蛭活血通絡飲治療老年急性腦梗死氣虛血瘀證患者臨床療效，觀察其對患者炎性指標、纖維化指標、神經功能恢復的影響。方法 ?采用隨機數字表法將94例患者分為觀察組和對照組各47例。對照組采用西醫常規治療，觀察組在對照組基礎上予芪蛭活血通絡飲，每日1劑，每次150 mL，每日2次，口服（吞咽困難者胃管給藥），2組均連續治療2周。觀察2組治療前后血液流變學指標、轉化生長因子-β1（TGF-β1）、同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應蛋白（hs-CPR）、血管內皮生長因子（VEGF）水平，及神經功能（NIHSS）評分、日常生活能力（ADL）評分，比較2組臨床療效及不良反應。結果 ?與本組治療前比較，2組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原、hs-CPR、Hcy水平明顯下降，TGF-β1、VEGF水平明顯升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組上述實驗室指標改善明顯優于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后NIHSS評分明顯降低，ADL評分明顯升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組（P<0.05）。觀察組總有效率為93.62%（44/47），對照組為74.47%（35/47），2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應率為14.89%（7/47），對照組為19.15%（9/47），2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 ?芪蛭活血通絡飲聯合西醫常規療法治療老年急性腦梗死氣虛血瘀證療效滿意，可有效減輕患者炎癥反應，改善機體高凝狀態，促進神經功能修復。

關鍵詞：芪蛭活血通絡飲;氣虛血瘀證;急性腦梗死;血液流變學;炎癥反應;神經功能

中圖分類號：R277.733.3 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0024-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201907351

Clinical Study on Qizhi Huoxue Tongluo Decoction Combined with Conventional Western Medicine Therapy for Elderly Patients with Acute Cerebral Infarction

XUE Ruiwen， HOU Wen， LU Yae， LYU Yu

Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712000， China

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of Qizhi Huoxue Tongluo Decoction for the treatment of elderly patients with acute cerebral infarction （qi-deficiency and blood-stasis syndrome）; To observe its effects on inflammatory indicators， fibrosis indicators and neurological function recovery. Methods Totally 94 elderly patients with acute cerebral infarction were divided into observation group and control group according to random number table method， with 47 cases in each group. Control group received conventional Western medicine therapy， and observation group received Qizhi Huoxue Tongluo Decoction on the basis of the control group， one dosage per day， 150 mL each time， twice a day， orally （gastrointestinal administration in patients with dysphagia）; treatment for both groups lasted for two weeks. The blood rheology indexes and transforming growth factor-β1 （TGF-β1）， homocysteine （Hcy）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CPR） and vascular endothelial growth factor （VEGF） levels were observed before and after treatment， as well as neurological function （NIHSS） score， daily living ability （ADL） score. Clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were compared. Results Compared with before treatment， the whole blood high-shear viscosity， whole blood low-shear viscosity， fibrinogen， hs-CPR and Hcy levels significantly decreased， and TGF-β1 and VEGF levels significantly increased （P<0.05）; after treatment， the

improvement of the above laboratory indexes in the observation group was significantly better than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the NIHSS scores of the two groups were significantly lower after treatment， and the ADL scores were significantly higher （P<0.05）; after treatment， the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group， and the ADL score was higher than the control group （P<0.05）. The total effective rate was 93.62% （44/47） in the observation group and 74.47% （35/47） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The adverse reaction rate was 14.89% （7/47） in the observation group and 19.15% （9/47） in the control group， without statistical significance （P>0.05）. Conclusion Qizhi Huoxue Tongluo Decoction combined with conventional Western medicine therapy for the treatment of elderly patients with acute cerebral infarction （qi-deficiency and blood-stasis syndrome） can achieve satisfactory efficacy， which can effectively alleviate inflammatory response and fibrosis indicators， and promote neurological function repair.

Keywords： Qizhi Huoxue Tongluo Decoction; qi-deficiency and blood-stasis syndrome; acute cerebral infarction; hemorheology; inflammatory response; neurological function

急性腦梗死以突然發生肢體偏癱、意識障礙、口眼歪斜等為主要表現，在腦血管病中發病率約70%，老年人是高發人群^[1]。其發病機制復雜，目前認為腦血管突然中斷供血引起相應供血區腦組織急性缺血缺氧是發病關鍵，隨之引起的神經細胞受損會對患者生活質量造成嚴重影響。目前，西醫治療主要以調脂、抗血小板、營養神經為主，但由于神經損傷嚴重，患者仍可發生失語、偏癱、癡呆等后遺癥^[2]。炎癥反應存在于本病發展全程，動脈粥樣硬化是腦梗死的病理基礎，表現為血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平升高，轉化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內皮生長因子（VEGF）參與腦梗死后血管新生^[3]。芪蛭活血通絡飲是本院治療腦梗死氣虛血瘀證院內制劑，本研究觀察其對老年急性腦梗死氣虛血瘀證患者的影響，并對其作用機制進行探討。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年9月-2018年10月本院老年急性腦梗死氣虛血瘀證患者94例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各47例。對照組男29例，女18例;年齡61～74歲，平均（67.49±6.41）歲;病程5～13 h，平均（7.83±1.92）h;合并高脂血癥18例，冠心病7例，糖尿病13例，高血壓9例。觀察組男28例，女21例;年齡60～75歲，平均（67.10±6.19）歲;病程4～15 h，平均（7.49±1.76）h;合并高脂血癥17例，冠心病9例，糖尿病11例，高血壓10例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審查批準（SZFYIEC-PJ-KY-2017年第[11]號）。

1.2? 西醫診斷標準

多有腦動脈硬化病史，突發意識不清，偏癱，口眼歪斜，頭顱CT可見局灶性缺血灶^[4]。

1.3? 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[5]制定氣虛血瘀證辨證標準。主癥：突發偏癱，跌仆摔倒，口舌歪斜，頭部刺痛，乏力;次癥：胃納差，便溏;舌脈：舌質紫黯，苔白，脈細澀。

1.4? 納入標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②梗死面積<5 cm³，初次治療者;③年齡≥60歲;④患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標準

①病程>48 h;②伴顱內腫瘤、腦出血、顱內感染或其他部位感染者;③語言障礙或精神障礙而無法配合研究者;④肝、腎功能障礙者;⑤對受試藥物過敏者。

1.6? 治療方法

對照組予西醫常規治療：胞磷膽堿鈉膠囊（齊魯制藥，批號20170416、20180705），200 mg/次，3次/d，口服;阿司匹林腸溶片（北京太洋藥業，批號20170518、20180521）0.1 g，1次/d，口服。硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業，批號20170619、20180407），75 mg/次，1次/d，口服。依達拉奉注射液（國瑞制藥，批號20170713、20180806）30 mg+0.9%氯化鈉注射液（科倫制藥，批號20170521、20180819）250 mL，2次/d，靜脈滴注。酌情使用降壓藥、降糖藥、脫水劑，待生命體征穩定后指導患者盡早進行康復訓練。觀察組在對照組基礎上予芪蛭活血通絡飲，藥物組成：黃芪30 g，天麻10 g，烏梅10 g，川芎10 g，枸杞子20 g，路路通20 g，白芍20 g，僵蠶10 g，水蛭9 g，虎杖5 g，牛膝15 g，焦山楂10 g，地龍15 g，延胡索15 g，石菖蒲12 g，甘草6 g，黑木耳10 g。本院中藥房統一提供（院內制劑，批號20180601），每日1劑，每次150 mL，每日2次，口服，吞咽困難患者胃管給藥。2組均連續治療2周。

1.7? 觀察指標

1.7.1? 實驗室指標

于治療前后清晨采集2組患者空腹肘靜脈血3 mL，采用全自動血凝儀（法國STAGO公司，型號14626）測定全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原水平。

于治療前后清晨采集2組患者空腹肘靜脈血3 mL，3500～4000 r/min離心10 min，取血清。ELISA檢測TGF-β1、VEGF、hs-CPR、同型半胱氨酸（Hcy）水平，嚴格按照試劑盒（上海研卉生物公司，批號20170819、20181008）說明書進行操作。

1.7.2? 日常生活能力評分及神經功能評分

于治療前后進行日常生活能力（ADL）評分^[6]和神經功能（NIHSS）評分^[7]。ADL評分主要評估生活能力，包括穿衣褲、轉移床椅、上廁所、爬樓梯、步行、自身修飾、洗澡、進餐、大小便失禁共10項，總計100分。NIHSS評分包括意識水平、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構音障礙、忽視，滿分42分，得分越高表明神經功能損傷越嚴重。

1.7.3? 不良反應

比較2組不良反應，主要包括皮疹、胃腸道反應、肝腎功能異常。發生嚴重不良反應時，及時進行藥物干預并退出研究。

1.8? 療效標準

參照《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》^[7]制定療效標準。治愈：NIHSS評分降幅>90%;顯效：NIHSS評分降幅>45%且≤90%;有效：NIHSS評分降幅≥18%且≤45%;無效：NIHSS評分未見明顯變化，降幅<18%。

1.9? 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料以

±s表示，采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 2組治療前后轉化生長因子-β1及血管內皮生長因子水平比較

與本組治療前比較，2組治療后TGF-β1、VEGF水平明顯升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組TGF-β1、VEGF水平高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 2組治療前后超敏C反應蛋白及同型半胱氨酸水平比較

與本組治療前比較，2組治療后hs-CRP、Hcy水平明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組hs-CRP、Hcy水平明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組治療前后血液流變學指標比較

與本組治療前比較，2組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原水平明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組上述血液流變學指標水平明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組治療前后日常生活能力評分及神經功能評分比較

與本組治療前比較，2組治療后ADL評分明顯升高，NIHSS評分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組ADL評分明顯高于對照組，NIHSS評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.62%（44/47），對照組為74.47%（35/47），差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6? 2組不良反應比較

觀察組胃腸道反應2例、肝功能異常3例、腎功能異常2例，不良反應率為14.89%（7/47）;對照組胃腸道反應3例、肝功能異常3例、皮疹1例、腎功能異常2例，不良反應率為19.15%（9/47），2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3? 討論

缺血性腦卒中以動脈粥樣硬化為病理基礎，好發于老年人，具有高致死率、高致殘率的特點。目前認為，自由基損傷、細胞因子激活、血管內皮功能損傷等因素均與本病相關，以炎癥反應相關研究最為廣泛^[8-9]。急性腦梗死患者受到缺血再灌注損傷影響，神經損傷逐漸加重，治療主要以抗血小板、調脂軟斑、改善微循環、腦保護劑聯合應用為主，且尤其適用于存在溶栓禁忌癥、錯過溶栓最佳時機者。hs-CRP對于炎癥診斷及炎癥嚴重程度評估有較高價值，目前認為hs-CRP是引發急性心腦血管事件的獨立危險因素^[10]。hs-CRP可加重炎癥反應，增強血小板黏附，加速自由基合成，促進促炎性因子大量分泌，從而引發全身性炎癥反應^[11]，hs-CRP升高與感染性疾病關系密切，故本研究未選擇合并感染性疾病的患者。

高凝狀態是急性腦梗死發生的重要特點，纖維蛋白原在機體促凝血機制中發揮重要作用。急性腦梗死患者機體呈高凝狀態，表現為血漿纖維蛋白原水平高于健康人群，隨著病情改善，患者血漿纖維蛋白原水平逐漸降低，機體高凝狀態得到有效改善^[12]。Hcy是廣泛存在于人體的非必需氨基酸，參與動脈粥樣硬化形成，其升幅與急性心腦血管事件的發生風險呈正相關^[13]。本研究顯示，觀察組治療后血液流變學指標水平低于對照組，高凝狀態改善更為顯著。

VEGF可促進新生血管再生，對抗腦細胞凋亡，是臨床常見的促血管生長因子，在腦組織缺血缺氧后被激活，其水平升高以保護受累腦組織^[14]。研究表明，VEGF水平升幅與患者病情嚴重程度呈負相關，有研究者進行動物造模，并在急性腦梗死患鼠血液中注入VEGF后腦部新生血管形成，缺血灶得到減輕^[15]。TGF-β1是一種多肽生長因子，可刺激血管內皮細胞分裂，加速新生血管形成，從而促進急性腦梗死患者缺血灶修復^[16]。同時，TGF-β1具有較強的調節炎癥反應、抑制細胞凋亡、抗氧化作用，并可減輕腦水腫，加速微血管增生，在縮小腦梗死范圍的同時還可有效改善預后。魏芳等^[17]觀察康復治療聯合腦苷肌肽的療效，發現觀察組治療后血清hs-CRP水平低于對照組，VEGF、TGF-β1水平更高，NIHSS評分改善更顯著。本研究顯示，2組治療后TGF-β1、Hcy、hs-CPR水平明顯降低，VEGF水平更高，觀察組改善更為顯著。

本病屬中醫學“中風”范疇。《素問·上古天真論篇》認為腎虛是其發病基礎，《醫林改錯》首次強調中風發病中瘀血的地位。中醫認為，痰濁、瘀血與本病關系密切，此類患者嗜食肥甘厚味，脾胃受損，痰濁困阻，浸漬血脈;或長期情志不調，肝氣失于疏泄，影響氣機運行，影響血液運行，久則痰瘀互結;中老年人臟腑功能衰退，元氣不足，氣化不利，最終形成痰瘀膠著、虛實夾雜的體質，故以氣虛血瘀證多見。芪蛭活血通絡飲中黃芪補益肺脾，促進元氣生成，天麻熄風止痙、清肝熱，二者合為君藥;川芎、延胡索疏肝行氣、祛風止痛，白芍平抑肝陽且可補益肝血而疏肝，僵蠶、路路通通絡消腫，地龍、僵蠶祛風化痰可清除頑痰，水蛭破血逐瘀，合為臣藥;老年肝腎虧虛，故以枸杞子、牛膝補益肝腎，牛膝還可化瘀強腰，石菖蒲化濕安神，焦山楂化瘀消食，烏梅生津止渴、收斂肝陽，虎杖清熱化濕，黑木耳補中益氣、強壯滋補，合為佐藥;甘草調和藥性，為使藥。研究發現，補腎中藥可提高機體抗氧化能力，提高超氧化物歧化酶活性及乙酰膽堿水平而改善認知功能^[18]。

本研究顯示，觀察組治療后NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，總有效率為93.62%，明顯高于對照組;2組不良反應率均較低，以胃腸道反應、肝功能異常、皮疹、腎功能異常為主。分析芪蛭活血通絡飲作用機制可能主要包括以下方面：①水蛭、地龍等活血藥可改善微循環，減輕高凝狀態，促進新生血管形成，從而加速病灶處血供恢復;②減輕機體炎癥反應，降低hs-CRP、Hcy等促炎性因子水平;③神經保護功能可能較復雜，本研究顯示其可能通過抑制炎癥反應對患者神經細胞的保護作用，仍有待于進一步研究。

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（收稿日期：2019-07-23）

（修回日期：2019-09-10;編輯：季巍巍）

基金項目：陜西省中醫管理局中醫藥科研項目（LCPT102）

通訊作者：侯文，E-mail：w963645163@163.com