超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果及對VAS評分的影響研究

何志權(quán)　關(guān)宇健　陳家華

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果及對VAS評分的影響。方法：選擇2018年1-12月在本院治療的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例作為對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。對照組給予全身麻醉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯。統(tǒng)計并記錄兩組術(shù)后首次排氣時間、丙泊酚、瑞芬太尼用量;統(tǒng)計兩組入室后（T0）、切皮前（T1）、氣腹3 min后（T2）、膽囊剝離時（T4）的HR、MAP、SpO2變化情況;采用直觀模擬量表（VAS）量表對兩組術(shù)后0、1、6、12、24 h疼痛進行評估;統(tǒng)計并記錄兩組術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、寒戰(zhàn)、嗜睡發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)后首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于對照組（P<0.05）。T1、T2及T3時，對照組HR、MAP均高于T0及觀察組，SaO2均低于T0及觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但觀察組HR、MAP、SpO2與T0時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后0、1、6、12、24 h VAS評分均低于對照組（P<0.05）;兩組惡心、嘔吐、尿潴留、寒戰(zhàn)、嗜睡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，對生命體征影響較小，能減輕圍術(shù)期疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 椎旁神經(jīng)阻滯 全身麻醉 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 生命體征 VAS評分 并發(fā)癥

Application Effect of Ultrasound-guided Paravertebral Nerve Block Combined with General Anesthesia in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy and Its Influence on VAS Score/HE Zhiquan， GUAN Yujian， CHEN Jiahua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-040

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with general anesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and its influence on VAS score. Method： Sixty patients with laparoscopic cholecystectomy treated in our hospital from January to December 2018 were enrolled. They were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the random number table. The control group was given general anesthesia， and the observation group combined with ultrasound-guided paravertebral nerve block on the basis of the control group. The first exhaust time， Propofol and Remifentanil dosage of two groups were recorded. The changes of HR， MAP and SpO2 in two groups after entering the room （T0）， before the incision （T1）， 3 minutes after the pneumoperitoneum （T2） and at the time of gallbladder dissection （T3） were counted. The visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the pain at 0， 1， 6， 18， and 24 hours after operation. The incidence of postoperative nausea， vomiting， urinary retention， chills， and lethargy of two groups were recorded and compared. Result： There was no significant difference in the first exhaust time between two groups （P>0.05）. The doses of Propofol and Remifentanil in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. At T1， T2 and T3， HR and MAP in the control group were higher than those in T0 and the observation group， and SpO2 were lower than those in T0 and the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; however， HR， MAP， SpO2 and of the observation group were compared with T0， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The VAS scores at 0， 1， 6， 12 and 24 hours after operation in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in incidence of nausea， vomiting， urinary retention， chills and drowsiness between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with general anesthesia for laparoscopic cholecystectomy has less surgical trauma， less impact on patients vital signs， can reduce perioperative pain， and has a lower incidence of complications， it is worthy of popularization and application.

[Key words] Ultrasound-guided Paravertebral nerve block General anesthesia Laparoscopic cholecystectomy Vital signs VAS score Complications

First-authors address： Binhaiwan Central Hospital of Dongguan City， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.009

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上得到廣泛運用，具有手術(shù)損傷小、應(yīng)激小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及腹壁美觀等優(yōu)勢[1]。但是，腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于是一種創(chuàng)傷性、入侵式操作，導(dǎo)致術(shù)后24 h仍有65.0%患者存在中度疼痛，23.0%患者重度疼痛[2]。同時，術(shù)后惡心嘔吐、膈下及肩部疼痛發(fā)生率也相對較高，使得患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛提出了更高的要求[3-4]。臨床研究表明：椎旁神經(jīng)阻滯能獲得硬膜外阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，但是鎮(zhèn)痛方法對血流動力學(xué)影響較小，能阻止單側(cè)脊神經(jīng)前支、后支、交通支、交感鏈（平均能阻滯5個節(jié)段脊神經(jīng)），產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，有助于減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[5]。當(dāng)前超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯多用于胸部手術(shù)中，而在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用相對較少[6]。因此，本文采取隨機對照研究的方法，探討超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果及對VAS評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-12月本院治療的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例作為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療適應(yīng)證[7];（2）符合超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻適應(yīng)證;（3）患者的手術(shù)、麻醉方法均在醫(yī)囑下完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并穿刺部位感染、凝血異常、病態(tài)肥胖（BMI>40 kg/m2）;（2）局麻藥物過敏、嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全或精神疾病;（3）術(shù)中伴有嚴(yán)重并發(fā)癥而終止手術(shù)。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用全身麻醉。麻醉前進行常規(guī)誘導(dǎo)。依次注射咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041869）0.03 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133248）2 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172）0.4 μg/kg及順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg;術(shù)中給予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030200）0.2～0.5 μg/（kg·min）麻醉維持。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯。麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下T6～7用0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20020249）2 mg/kg行胸椎旁神經(jīng)阻滯，30 min后記錄阻滯平面。兩組全麻均采用全憑靜脈氣管內(nèi)插管全身麻醉，控制丙泊酚、瑞芬太尼劑量。進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測SpO2、NIBP、MAP、ECG和呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)時依次輸注丙泊酚2 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg+順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)插管。成功氣管插管后行機械通氣，模式設(shè)置：容量控制模式，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，PEEP 0 mm Hg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后排氣及藥物使用劑量：統(tǒng)計并記錄兩組術(shù)后首次排氣時間、丙泊酚、瑞芬太尼用量。（2）生命體征：統(tǒng)計兩組入室后（T0）、切皮前（T1）、氣腹3 min后（T2）、膽囊剝離時（T3）的HR、MAP、SpO2變化情況。（3）疼痛VAS評分：采用直觀模擬量表（VAS）量表對兩組術(shù)后0、1、6、12、24 h疼痛進行評估，量表總分10分，分值越高，疼痛越明顯[8-9]。（4）安全性：統(tǒng)計并記錄兩組術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、寒戰(zhàn)、嗜睡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例，女12例;

年齡45～73歲，平均（54.12±5.39）歲;體重42.00～84.00 kg，平均（63.92±4.68）kg;病程2～17個月，平均（8.52±2.41）個月;ASA分級：

Ⅰ級10例，Ⅱ級20例。觀察組男17例，女13例;年齡44～75歲，平均（53.52±5.40）歲;體重41.00～85.00 kg，平均（64.08±4.72）kg;病程2～16個月，平均（8.56±2.44）個月;ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后排氣與藥物使用劑量比較 兩組術(shù)后首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組各時間點生命體征比較 兩組T0時間HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2及T3時，對照組HR、MAP均高于T0及觀察組，SpO2均低于T0及觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但觀察組HR、MAP、SpO2與T0時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組各時間點VAS評分比較 觀察組術(shù)后0、1、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組惡心、嘔吐、尿潴留、寒戰(zhàn)、嗜睡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，但是腹腔鏡手術(shù)會由于人工氣腹建立、腹腔內(nèi)操作、麻醉等產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[10]。全身麻醉是腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中常用的麻醉方法，該方法雖然能滿足手術(shù)治療需要，保證患者在安靜的環(huán)境下完成手術(shù)。但是，全身麻醉所需的麻醉藥物劑量較大，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，容易增加手術(shù)風(fēng)險[11]。

近年來，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，兩組術(shù)后首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于對照組（P<0.05）。說明超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中能減少阿片類藥物的使用劑量，利于患者術(shù)后恢復(fù)。超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯是一種新型的麻醉方法，能發(fā)揮良好的麻醉效果，具有良好的肌肉松弛、鎮(zhèn)痛作用，并且該方法能抑制交感神經(jīng)、保持機體血流動力學(xué)平衡[12]。同時，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的實施能對手術(shù)區(qū)域傷害性的刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯作用，有助于降低交感神經(jīng)張力，擴張腹腔內(nèi)臟血管，減少心臟做功，從而能改善心肌耗氧量[13-14]。本研究中，T1、T2及T3時，對照組HR、MAP均高于T0及觀察組，SpO2均低于T0及觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但觀察組HR、MAP、SpO2與T0時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此得出：超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中對HR、MAP、SpO2響較小。

術(shù)后疼痛是臨床麻醉醫(yī)生處理相對棘手的問題，由于手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會造成患者術(shù)后產(chǎn)生不同程度的疼痛[15-16]。超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的實施能發(fā)揮預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，抑制傷害性刺激引起的痛覺過敏，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺敏感，能降低術(shù)后疼痛[17]。同時，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯能減少阿片類藥物使用劑量，實現(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛效果，神經(jīng)阻滯時聯(lián)合全身麻醉能有效地擴張內(nèi)臟血管，控制心肌耗氧量，達到良好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果，并且麻醉方法的聯(lián)合使用并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性，能提高患者手術(shù)耐受性、依從性[18-19]。本研究中，觀察組術(shù)后0、1、6、12、24 h VAS評分均低于對照組（P<0.05）;兩組惡心、嘔吐、尿潴留、寒戰(zhàn)、嗜睡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但是，由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者誘因、年齡不同，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，麻醉時動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，對于出現(xiàn)異常患者立即采取有效的措施干預(yù)[20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，對患者生命體征影響較小，能減輕圍術(shù)期疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-06） （本文編輯：程旭然）

*基金項目：2018年東莞市社會科技發(fā)展（一般）項目（2018507150251319）

通信作者：何志權(quán)