雷火灸聯合臭氧關節腔注射治療膝骨關節炎臨床觀察

覃 飛

膝骨關節炎是中老年人群好發的膝關節退行性改變，臨床癥狀表現多樣，以膝關節紅腫熱痛、行走及上下樓梯困難、關節積液等為主要癥狀體征，嚴重者也可導致關節畸形甚至殘疾[1，2]。流行病學調查指出，國內目前膝骨關節炎患病率約為9%，在60歲以上老年人群中患病率高達78.5%，且這一數據仍呈上升趨勢[3]。臭氧關節腔注射是西醫治療膝骨關節炎的主要手段之一，利用其氧化劑特性實現鎮痛殺菌等作用[4]。雷火灸是以經絡學說為原理的中醫治療方法，已經在肩周炎、網球肘等關節炎癥性疾病中獲得成功應用[5，6]，其在膝骨關節炎中的應用效果也有一定報道但多停留于宏觀療效方面。文中觀察雷火灸聯合西醫治

療膝骨關節炎的療效及對患者膝關節功能的影響，并進一步探討該治療方案實現療效的可能機制，為后續同類患者的治療提供參考、也為膝骨關節炎的中醫學研究奠定一定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年3月—2019年2月在本院接受治療的膝骨關節炎患者88例，回顧性分析其治療方案，分為對照組45例：接受臭氧關節腔注射治療，雷火灸組43例：接受雷火灸聯合臭氧關節腔注射治療。2患者的性別、年齡、膝骨關節炎病程、中醫證型、嚴重程度分級等基線資料的差異不顯著(P>0.05),見表1。本研究經本院倫理委員會批準后實施。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入標準①符合中國中醫藥研究促進會骨科專業委員會等制定的《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》[7]中對于膝骨關節炎的診斷標準；②首次在本院接受治療，既往無雷火灸治療史；③年齡≤80周歲；④治療依從性良好、配合完成相關治療及檢查；⑤本人或家屬知情同意并簽署相關文件。

1.3 排除標準①既往膝關節手術外傷史；②合并其他疾病所致下肢功能異常；③有入組前3個月內局部抗炎藥、糖皮質激素治療史；④具備手術指針的膝骨關節炎患者；⑤合并嚴重心肝腎功能不全；⑥治療期間出現嚴重不良反應并導致治療被迫中斷者及(或)治療過程中因關節疼痛無法耐受而加用其他鎮痛藥物的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組患者接受臭氧關節腔注射治療，具體如下：患者取仰臥位，醫生輔助患者擺放患肢姿勢，使患側膝關節屈膝至90°左右。對存在大量關節腔積液的患者，先抽取積液后開始治療。德國卡特臭氧發生器制備濃度為30 μg/ml的醫用臭氧，用20 ml無菌注射器獲取臭氧20 ml，經內外膝眼緩慢注入患者關節腔內，在注射過程中患者可感受到關節腔內的“膨脹”“酸楚”感。完畢后緩慢拔出針頭并用無菌棉球覆蓋穿刺點、貼無菌敷貼。注射后24 h內減少活動及負重、注意保暖。上述治療頻率為1周/次，持續治療3次為1療程。雷火灸組患者在對照組治療基礎上加入雷火灸治療，具體如下：患者取仰臥位，雷火灸專用灸盒置于患側膝關節上，取血海、委中、梁丘、陽陵泉、內外膝眼、承山等穴位，對準穴位放雷火灸灸條、穴位周圍用防火布保護。操作時灸條距離穴位皮膚3～5 cm，施灸時間30 min左右，期間觀察患者有無不適癥狀并及時調節灸條與皮膚的距離。上述治療頻率為1次/d，以7 d為一個治療周期。

1.4.2 療效評估參照中國中醫藥研究促進會骨科專業委員會制定的《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》[7]中制定的疾病療效標準，將入組患者的治療效果分為治愈：膝關節功能完全恢復正常，各項臨床癥狀體征均消失；顯效：膝關節功能較治療前大幅改善但未完全恢復，可參加正常工作勞動，主要癥狀體征消失；有效：膝關節功能較治療前有進步、尚不能完全恢復工作及勞動，主要癥狀體征減輕；無效：膝關節功能無改善甚至惡化，各項臨床癥狀體征均無改善。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4.3 膝關節功能評分治療前、治療3周后均采用美國膝關節協會評分(AKS)[8]對患者的膝關節功能進行評估，包括膝評分、功能評分兩大部分，其中膝評分包括疼痛(0～50分)、活動度(0～25分)、穩定性(0～25分)，功能評分包括行走能力(0～50分)、上下樓能力(0～50分)。分值越高、膝關節功能越好。

1.4.4 關節液指標檢測治療前、治療3周后，患者平臥并在超聲引導下從患肢髕骨后面行關節穿刺，抽取關節液1 ml，離心并分離上清液凍存。參照ELISA試劑盒說明書檢測關節液標本中白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)等炎癥因子的含量；參照放射免疫試劑盒說明書檢測關節液標本中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等疼痛介質的含量。ELISA試劑盒、放射免疫試劑盒均購自美國Gibico公司。

1.4.5 統計學方法SPSS 21.0為本次研究所用統計學軟件。等級資料比較采用秩和檢驗、計數資料比較采用卡方檢驗、計量資料比較采用t檢驗。計算所得統計值P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果治療3周后，2組療效差異有統計學意義，且雷火灸組患者的治療總有效率高于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 膝關節功能評分2組治療前AKS各個項目評分值差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療3周后，疼痛、活動度、穩定性等膝評分及行走能力、上下樓能力等功能評分均高于治療前；且雷火灸組患者治療3周后上述項目評分值高于對照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者AKS評分比較 (例，

2.3 關節液炎癥因子2組治療前關節液中IL-1β、TNF-α、bFGF等炎癥因子含量差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療3周后，關節液中IL-1β、TNF-α、bFGF的含量均低于治療前；且雷火灸組患者治療3周后關節液中上述炎癥因子的含量低于對照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者關節液炎癥因子含量比較 (例，

2.4 關節液疼痛介質2組治療前關節液中5-HT、NE、DA等疼痛介質含量的差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療3周后，關節液中5-HT、NE、DA的含量均低于治療前；且雷火灸組患者治療3周后關節液中上述疼痛介質的含量低于對照組患者(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者關節液疼痛介質含量比較 (例，

3 討論

膝骨關節炎由于膝關節炎癥及組織退行性改變等給患者的正常生活、工作帶來巨大困擾，西醫治療手段在緩解病情的同時也存在療效局限性，中西醫結合治療有望成為擴大膝骨關節炎治療效果、優化患者主觀舒適度的新方式。根據膝骨關節炎的各項臨床癥狀體征，其應屬于中醫“骨痹”“鶴膝風”等范疇，醫書《黃帝內經》對其記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛”[9]。《張氏醫通》認為膝骨關節炎的病機為“膝為筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”；《素問·宣明五氣》則將該病病機歸于“五勞所傷，久立傷骨，久行傷筋”[10]。總而言之，外邪入侵筋骨、閉阻經絡、氣血凝滯為外因，肝腎虧虛是內因，治療以補益肝腎、活血化瘀舒筋通絡等角度入手。

雷火灸是中醫外治方式的一種，利用藥物燃燒時散發出的熱量來刺激相關穴位、激發經氣，使局部皮膚機理開放并促使藥物透至穴位內，實現舒筋活絡、活血利竅等功效。現代物理學對雷火灸的作用機制解釋如下：灸條燃燒時產生遠紅外線及近紅外線，遠紅外線可經傳導而擴散熱量、穿透機體深度達10 mm以上，近紅外線的能量則通過毛細血管網傳至更廣泛部位[11]。兩者共同為病變局部能量缺乏的病態細胞提供活化能、糾正病理狀態下的能量代謝紊亂。雷火灸已在不同關節病變的治療中獲得成功應用，如張佳華[12]的研究說明雷火灸可緩解青年椎動脈型頸椎病患者的臨床癥狀；劉利[13]指出雷火灸可減輕腰腿痛患者的疼痛嚴重程度；杜婷婷等[14]發現雷火灸可改善強直性脊柱炎患者的脊柱功能。文中將雷火灸與西醫臭氧關節腔注射治療聯合應用后發現，雷火灸組的治療有效率達97.67%，大幅高于單純接受臭氧關節腔注射治療患者的84.44%，直觀說明雷火灸的輔助治療有效性。膝骨關節炎患者的膝關節功能是反映患者病情嚴重程度的最重要宏觀指標，選擇目前國際應用最多的膝關節評分量表AKS對文中患者進行評估后發現：在2組患者AKS各個項目評分均獲得提升的基礎上，雷火灸組患者的評分更高，從膝關節功能層面說明了中醫雷火灸治療的有效性，結合上文治療有效率、證實雷火灸輔助治療可減輕臨床膝骨關節炎患者的臨床癥狀體征、提升治療效果。

膝骨關節炎的本質是膝關節的慢性炎癥性疾病，也是組織后續出現一系列退行性改變的本質基礎。在多種骨關節炎早期及進展期均發現了滑膜組織中炎癥因子的浸潤，其中IL-1β與膝關節炎癥發生密切相關，有研究指出關節腔內注射IL-1β受體拮抗劑可改善膝骨關節炎患者的滑膜炎癥及增生情況；TNF-α在骨關節炎基質降解、破壞中起關鍵作用，可誘導其他促炎因子合成分泌并抑制Ⅱ型膠原合成；bFGF是一種特殊的炎癥因子，任海亮等[15]研究發現其在膝骨關節炎滑膜液中表達增加且參與骨關節軟骨破壞。文中經治療后2組患者關節液中上述炎癥因子的含量均呈下降趨勢，其中雷火灸輔助治療后各項炎癥因子的含量下降更為顯著，說明中西醫結合治療更有助于膝骨關節炎患者的關節炎癥減輕，推測這也是雷火灸提升膝骨關節炎治療療效、優化關節功能的重要機制之一。抗炎作用的實現可能與雷火灸散寒除濕、加快關節局部血液循環、促進炎性滲出物吸收等作用相關。

膝骨關節炎患者除了膝關節行動能力障礙外，疼痛是最主要的臨床表現，也是導致患者病情加重的直接原因。中醫認為“通則不痛”，閉阻經絡、氣血凝滯是膝骨關節炎疼痛癥狀出現的最主要原因；現代醫學則認為膝骨關節炎患者關節液中大量分泌的致痛物質是導致主觀疼痛感受加劇的直接原因。5-HT、NE、DA均是公認的疼痛介質，在各種痛覺過敏性疾病中均存在異常高表達。文中2組患者治療后上述疼痛介質含量均有所下降，而經雷火灸輔助治療者指標含量下降更為顯著，說明雷火灸輔助治療后膝骨關節炎患者關節液中5-HT、NE、DA等疼痛介質的含量大幅下降，這是患者關節疼痛感受減輕的最直接原因，也推測是雷火灸輔助治療改善膝骨關節炎病情的內在機制之一，與其“溫經活絡”作用相吻合。

綜上所述，膝骨關節炎患者在西醫臭氧關節腔注射的同時加入中醫外治方法雷火灸，可進一步提升治療效果并優化膝關節功能。雷火灸實現膝骨關節炎病情優化的具體機制推測與該方法抑制關節局部炎癥反應、減少疼痛介質釋放等相關，但文中對機制的探討屬于現象層面，有待后續動物研究或者細胞學研究進一步深入明確。