我國中醫藥服務貿易發展的現狀、問題與策略

吳幼華

摘 要：從GATS對服務貿易界定的四種模式出發，深入剖析我國中醫藥服務貿易發展的現狀和問題。研究發現：中醫藥服務貿易的跨境交付、境外消費、商業存在、自然人流動等四種模式都有所發展，但整體仍處于初級階段，規模尚小，發展不平衡，面臨種種非關稅壁壘。因此應從標準先行、深化談判、多元化主體、開發特色服務、創新人才培養等方面，進一步推動我國中醫藥服務貿易的發展。

關鍵詞：中醫藥服務貿易;服務貿易模式;國際標準;非關稅壁壘

中醫藥服務貿易是一個國家或地區與另一個國家或地區進行的以中醫藥服務為內容的國際服務貿易。發展中醫藥服務貿易有助于促進中醫藥服務的國際傳播與發展，打造中國服務品牌，提升我國文化軟實力和國際影響力。因此，我國高度重視中醫藥服務貿易的發展，先后出臺《關于促進中醫藥服務貿易發展的若干意見》、《中醫藥健康服務發展規劃（2015-2020）》、《中醫藥“一帶一路”發展規劃（2016-2020）》、《中醫藥發展戰略綱要（2016-2030）》等一系列政策和指導意見，旨在促進中醫藥服務貿易的發展。中醫藥服務貿易涉及內容廣泛，本文主要以中醫藥服務貿易的跨境交付、境外消費、商業存在、自然人移動等四種模式為切入點，對我國中醫藥服務貿易發展的現狀和面臨的問題展開分析。

一、我國中醫藥服務貿易發展的現狀

（一） 跨境交付模式

中醫藥服務貿易的跨境交付模式是指國內服務提供者在中國境內向國外居民提供中醫藥服務，并在消費者所在領土內（即他國境內）交付，如中醫藥遠程診療、遠程會診、醫療咨詢、遠程教育等。互聯網、云計算、數字化醫療設備等技術的迅速發展，拓展了我國中醫藥遠程服務的范圍，實現跨境服務的可交易性。2011年遼寧中醫藥大學附屬醫院與日本醫療網絡服務株式會社合作，開通中日兩地中醫專家遠程診療服務系統，跨境診療國際患者。2014年我國首個跨境中醫藥健康服務平臺“海上中醫”落戶德國，通過整合現代中醫信息采集技術，發揮上海中醫的人力資源優勢，把傳統中醫的診斷模式數字化，實現境外的遠程診斷。近幾年，“海上中醫”與阿聯酋、瑞士、意大利、奧地利等國家合作，共建遠程醫療服務體系，建立了多個中醫服務貿易跨境服務終端。

（二）境外消費模式

中醫藥服務貿易的境外消費模式是指國內服務提供者在中國境內為國外居民提供中醫藥服務，并在提供者所在領土內（即中國）交付，包括：（1）為外籍人士提供中醫藥醫療服務。隨著中醫藥國際化進程的深入，中醫藥逐漸被世界諸多國家認可，在國內接受中醫藥醫療服務的外籍人士不斷增加。2017年，我國境內292個中醫藥服務機構共接診外籍患者25萬人次，接收住院3.1萬人次。2019年前5個月，納入統計的161家境內中醫藥服務機構，共接診外籍患者13萬人次。（2）中醫藥健康旅游服務。我國旅游資源豐富，吸引眾多國際游客，加上中醫在治療慢性病、疑難雜癥、治未病等方面具有獨特的效果，所以中醫藥國際健康旅游頗受歡迎。早在2002年三亞國際友好中醫療養院率先開展“中醫療養游”，截止至今，已為4萬多位外賓提供服務。此后東北三省、內蒙古、新疆、廣東、四川、江蘇、云南、北京等省市相繼推出中醫藥國際健康旅游項目。（3）中醫藥跨境教育服務，主要以為留學生提供教育服務為主。入世以來，我國高等中醫藥院校招收留學生人數逐年增加，2016年突破2000人，2018年增至2638人。此外，我國還開設中醫研習班、進修、培訓等教育服務模式。2018年10月，36位來自四大洲19個“一帶一路”沿線國家的衛生部官員、西醫醫生和醫學教授等到上海參加中醫藥研習班。

（三） 商業存在模式

中醫藥服務貿易的商業存在模式指國內服務提供者到他國（地區）境內設立中醫藥服務商業實體，跨境提供中醫藥服務，主要包括：（1）海外中醫藥醫療機構。據統計，目前全球有194個國家或地區設有中醫藥醫療機構。在境外設立中醫藥醫療機構的主體包括：國內的中醫藥高等院校，比如北京中醫藥大學與德國合作設立的“魁茨汀中醫醫院”;中醫藥企業，比如同仁堂、天士力等60家中醫藥企業在30多個國家（地區）開辦中醫藥醫療機構;中醫醫院，比如廣安門醫院在馬來西亞、新加坡設立海外中醫門診部;還有中醫個人在境外開設小診所。（2）海外中醫藥教育機構。早在20世紀90年代我國中醫藥院校便在國外開展合作辦學，如北京中醫藥大學與英國密德薩斯大學、南京中醫藥大學與澳大利亞皇家墨爾本理工大學等。目前，全國42所中醫藥專業高等院校幾乎都參與海外中醫藥教育機構的教學。（3）中醫藥海外中心。數據顯示，至2016年中國政府已立項支持在海外建立10個中醫藥中心，2019年又批準支持建設31個“一帶一路”沿線國家海外中醫藥中心。中醫藥海外中心的業務以中醫醫療保健為主，同時也承擔教育教學、科研開發、產業項目、文化傳播等業務。

（四）自然人流動模式

中醫藥服務貿易的自然人流動模式是指我國的中醫藥服務提供者到消費者所在領土內通過自然人存在方式提供中醫藥服務。包括：（1）援外醫療隊。據統計，中醫藥醫療人員約占中國向亞洲、非洲、拉丁美洲的70多個國家派遣的醫務人員總數的10%。（2）派遣中醫藥人才到合作辦學的院校或機構提供教學、醫療、科研等支持，例如北京中醫藥大學每兩年派出15名中醫藥專家到魁茨汀中醫醫院。（3）派遣中醫藥相關人員，到境外參加國際學術會議、從事中醫藥文化宣傳或國際化交流等。比如，2019年7月，在“中醫藥文化和健康旅游新西蘭推介活動”上，中醫師們向當地市民傳播傳統中醫藥文化，吸引了近600名惠靈頓民眾參加。

二、我國中醫藥服務貿易發展面臨的問題

（一）國際標準化水平亟待提高

由于中醫藥標準化建設起步較晚，2014年ISO/TC249才發布第一個涉及中藥材的國際標準《中醫藥——人參種子種苗》。加上中醫藥服務標準化的復雜性，中醫藥國際標準化水平仍有待提高，通過國際標準的數量低，涉面窄。截至2019年11月，ISO/TC249總共發布45項中醫藥國際標準，其中2014年2項，2015年3項，2016年2項，2017年16項，2018年9項，2019年13項。首先，跟中藥材相關的國際標準僅12項，涉及人參、五味子、丹參、三七、艾葉、靈芝、板藍根、金銀花、鐵皮石斛、天麻等十種中藥材。而我國中藥材種類繁多，目前使用的中藥有5000種左右，用中藥材配置的方劑更是不計其數。相比之下，已發布國際標準的中藥材數量是微乎其微。再者，發布的國際標準主要涉及中藥材（十種），針灸，拔罐，刮痧，無煙艾灸、中藥煎藥機、舌診儀、腹診儀、熏蒸設備等儀器設備，以及中藥編碼的規則、中藥方劑的編碼規則、中藥材商品規格等級通則等，但是對于中醫診療診斷和臨床療效評價標準、中醫藥質量控制的標準、中醫藥教育培訓統一的標準、全球市場中醫藥人員的職稱認定標準、中醫藥方劑的標準等仍尚未涉及。

（二）面臨國外立法和制度的制約

目前中醫藥服務貿易發展面臨著國外各國法律的制約，通過中醫藥相關立法的國家為數不多。在歐洲，僅匈牙利、葡萄牙、瑞士等三個國家通過立法。在北美洲，僅美國和加拿大通過立法，其中美國有48個州和華盛頓特區出臺針灸或中醫法，但有45個州和特區只承認針灸醫師的合法性。在大洋洲，新西蘭和澳大利亞通過立法。在亞洲，共9個國家通過立法，數量相對較多，其中韓國（1996年）、越南（2000年）、緬甸（2000年）、日本（2000年）、朝鮮（2000年）、新加坡（2001年）承認中醫的法律地位，泰國只承認中醫藥合法化，馬來西亞2006年認可針灸的合法性，菲律賓則是確立傳統醫學（包括中醫藥）的法律地位。在非洲，僅南非確立包括中醫針灸在內的多種療法的合法地位。在所有通過立法的國家中，只有匈牙利和澳大利亞是全面立法，其他國家大多數只認可針灸的法律地位。

諸多不承認中醫法律地位的國家，則通過設定行業市場準入標準，限制我國中醫從業人員的自然人流動。有些國家不認可中國的執業中醫師證書，比如瑞士、加拿大規定執業人員必須通過聯邦職業考試方可獲得執照，這在很大程度上阻礙了我國中醫師出境提供服務。另外，在大多數國家，中醫并沒有納入全民醫療保險制度，中醫醫療報銷覆蓋率低。資料顯示，全球有18個國家將針灸納入醫療保險制度，納入醫保的基本僅適用于針灸。比如荷蘭，雖然70%-100%的中醫治療費用可以報銷，但僅適用于針灸，其他的中醫治療、推拿甚至服用的中藥等都不能報銷。

（三）發展不平衡

1.區域分布不平衡，區域影響有待加強。比如在中醫藥國際教育服務上，我國每年招收的中醫藥留學生65%以上來自亞洲，而北美州、南美洲、大洋洲的占比極小。從中醫藥海外中心的地域分布來看，大多集中在東南亞和中東歐地區，非洲占比較少，南美州還存在空白。

2.服務類別不平衡，針灸占較大比重。針灸是中醫藥服務貿易最早走出去的代表。在境外提供的中醫醫療服務上，針灸被認可度較高。據統計，目前全球有103個成員國認可使用針灸，但其他項目相對較少。在中醫藥教育服務貿易方面，來華留學生選擇學習的專業主要集中在針灸專業，其他專業如康復、推拿、中西醫結合等則較少。

3.服務貿易主體單一，發展不平衡。從事中醫藥服務貿易的主體多以公立的醫院、中醫藥大學、國有控股的中醫藥企業為主，民營企業或中醫醫療機構較少。公立醫院和中醫藥大學的性質是事業單位，都是出于社會公益目的經營，不能從事營利性的商業活動，所以很難在商業性強的服務貿易中發揮較大的作用。

（四）專業人才嚴重短缺

在國內，我國一直存在著中醫藥專業技術人員短缺的問題，大多數衛生技術人員都是西醫技術人員，而中醫執業（助理）醫師、見習中醫師、中藥師（士）等中醫藥技術人員的占比非常低。2010年全國中醫藥專業技術人員共404372人，占全國衛生技術人員的比重為6.9%;2018年總人數增至714937人，但其占比仍然較低，僅為7.5%。在人才培養上，近年來全國中醫院校、西醫院校和非醫學院校等培養的專業人才數量雖有所增加，但總體規模仍然較小。2018年各高等院校的中醫藥專業在校生911427人，畢業233964人，新招收中醫藥專業學生284239人。而且院校教育存在中醫教育西化、中醫思維薄弱、中醫技能缺失等問題，在一定程度上導致中醫藥人才儲備不足。中醫藥人才在國內市場供給不足，無法滿足國內患者的需求，更難為國外患者提供服務。面向國際市場的中醫藥服務貿易對專業人才的素質要求更高，不僅要精通中醫藥理論知識，具備豐富的中醫藥臨床經驗，還需要掌握一門外語，了解對象國的民族文化，具備跨文化交流的能力。我國中醫藥專業的人才雖然具備中醫藥專業知識和臨床經驗，但由于長期處于超負荷的工作狀態，很難安排時間學習非中醫藥的知識，更難從事具體的國際中醫藥服務實踐，因此面向國外市場的中醫藥服務貿易專業人才更是嚴重缺乏。

三、 促進我國中醫藥服務貿易發展的策略

（一）堅持標準先行，與國際標準接軌

標準是提高中醫藥服務質量的前提和基礎，標準化是中醫藥服務貿易進入國際市場的“通行證”，是中醫藥服務貿易發展的保障機制，有助于打破他國設定的中醫藥服務貿易壁壘，促進中醫藥服務貿易的發展。2015年ISO/TC249發布的《中醫藥——中藥材重金屬限量》國際標準，明確說明中藥材重金屬含量的最高限額，降低了中藥材中重金屬含量的比例，不僅打破技術貿易壁壘、促進我國中藥的出口，更重要的是消除了國外消費者的誤解，維護了中醫藥服務的聲譽。因此，發展中醫藥服務貿易要堅持“標準先行”，與國際接軌。我國政府和中醫藥相關企事業應充分利用ISO/TC249設立在上海秘書處的平臺優勢，積極展開與其他成員國的交流合作，按照國際慣例和準則，制定為世界認可和接受的中醫藥國際標準。當前，世界醫學主流模式是循證醫學，講究科學證據，而臨床證據是評價治療有效性和安全性的主要依據，因此亟需制定中醫診療流程標準和臨床療效評價標準;深入研究其他國家對于中醫藥從業人員的要求與限制條件，制定國際中醫藥從業人員的資格認定標準;開展中醫藥教育服務的國際市場調研，針對市場對中醫藥教育服務的相關需求，參考國內教材和世界衛生組織制定的中醫藥教育標準，制定統一的中醫藥國際教材;借鑒《中醫藥——中藥材重金屬限量》標準制定的經驗，加快制定中藥材農殘限量標準。

（二）深化談判與合作，逐步消除非關稅壁壘

中醫藥服務貿易發展規模小，主要原因之一是各國設定了諸如“市場準入、技術標準、國內管制”等非關稅壁壘。因此，我國應充分利用自由貿易區談判、戰略經濟對話等磋商平臺，深化區域內雙邊或多邊的貿易談判，逐步消除中醫藥服務貿易面臨的種種壁壘。要加強對伙伴國在準入門檻、法律法規、衛生政策、人才管理等方面的研究，以便在談判中針對性地提出條件清單，爭取更多主動權。在自然人流動方面，主要圍繞“《中醫師資格證書》、《中醫師執業證書》在他國的認證”“簽證及停留期限”等事宜;在境外消費上，主要圍繞“我國頒發的《畢業證書》在他國的認可”、“醫療保險的地域限制”等事宜;在商業存在上，主要圍繞“外資的市場準入”“中醫藥的合法地位”“中醫藥是否納入全民醫療保險”等事宜。比如中澳自貿區談判在中醫藥服務上就取得一定突破，澳大利亞向中國特色職業人員（包括中醫師）提供每年1800人的入境配額，在澳大利亞首次停留期限最長可達4年，到期后可以續展，而且鼓勵有關機構與中國就中醫的資格互認開展合作。

（三） 多元化貿易主體，創新開發特色產品

從長遠來看多元化的貿易主體是大勢所需。政府應支持非公立的中醫醫療機構的發展，鼓勵有條件的國內中醫藥企業走出去，以合資、獨資或合作的方式進行跨國投資經營，實現中醫藥服務貿易的滲透式發展。比如，印度私立的阿波羅醫療集團、新加坡的百匯控股集團、馬來西亞的哥倫比亞亞洲醫院、泰國的康民醫院等憑借其資金、技術和地緣優勢，在境外以多種方式投資經營。

在發展中醫藥服務貿易過程中，貿易主體一定要保持并充分利用中醫藥的自身優勢，整合資源，創新開發特色產品。比如借助“互聯網+”，開發“中醫藥遠程教育”服務，滿足由于經濟條件、時間限制而無法來華留學學習中醫藥學生的需求。國內高校可借助“慕課”“微課”“線上線下”等形式開展遠程教學，并與國外醫療機構合作開展臨床實踐教育。在健康旅游產品設計上，以市場需求為導向，借助不同區域諸如海南的大海、內蒙的草原、黑龍江的溫泉等不同的資源稟賦，開發具有中醫藥特色的養生、醫療、康復療養等旅游服務。在醫療服務咨詢上，利用現代化技術開發專用APP軟件，采用視頻或語音模式，解答境外患者診療前和診療后的問題。在境外醫療服務上，依托互聯網和大數據平臺，設定針對性的“非藥物治療”板塊服務，發揮針灸診療的傳統優勢，以針灸帶動其他非藥物療法，以非藥物療法推進中醫藥服務，打造中國中醫藥的服務品牌。

（四）創新人才培養，解決人才短缺

人才是促進中醫藥服務貿易發展的核心。強大的人才隊伍可以提升中醫藥服務的質量，擴大中醫藥在國外消費者中的認可度，提升中醫藥文化的國際影響力。因此，教育主管部門、高等院校、中醫醫院、中醫藥企業等應加強合作辦學，協調創新，培養儲備專業人才。首先從招生計劃上，教育主管部門要適當增加中醫藥各專業學生的招生人數，并均衡各專業的發展。其次，對于在校學生培養，教育主管部門、高等院校等教學單位要從培養方向、培養計劃、教學大綱等入手，系統地設計涵蓋中醫藥理論與實踐等專業必修課和國際服務貿易、國際商務、中醫藥專業英語、英語口語等選修課的課程體系，協調中醫醫院和中醫藥企業，為學生提供實習和實踐的平臺，提高學生的綜合能力，培養儲備中醫藥服務貿易發展所需的人才。再次，對于已經執業的中醫師、中醫藥師，主管部門要給予政策支持，鼓勵中醫醫院或中醫藥企業為他們設定定期培訓計劃，著重鍛煉和提高他們的外語口語、專業中醫英語閱讀和翻譯、商務禮儀、跨文化國際交流等能力。最后，對于提供中醫藥健康旅游服務的人員，相關部門必須加強在入職前對中醫藥相關知識的培訓與掌握，比如規定考取“職業資格證”，解決中醫藥健康旅游流于形式的問題。

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