血清中同型半胱氨酸與2型糖尿病血管病變的關系分析

賈新菊，董閃閃，康 巖，劉 莉，王麗娜

(河北醫科大學第一醫院內分泌科，河北 石家莊 050031)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種多因素共同參與的代謝紊亂性疾病，預計到2025年DM患者將達到全世界總人口的5%[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)占DM總數的90%以上。隨著DM病情的發展，慢性血管病變是DM的主要并發癥，嚴重影響患者的生活質量，也是其致死的主要原因[2]。DM血管病變主要包括大血管病變和微血管病變，大血管病變是指心、腦及外周動脈血管的病變，而微血管病變主要是指腎臟、視網膜、皮膚微血管病變[3]。同型半胱氨酸(homocysteine acid,Hcy)是一種反應性血管損傷性的氨基酸，其升高可以導致血管鈣化、動脈粥樣硬化斑塊的形成等[4]，輕中度Hcy血癥是心腦血管疾病的獨立危險因素[5]。Hcy與DM的發生發展息息相關，很有可能參與DM血管并發癥的發展過程[6]。T2DM患者血漿Hcy升高，與T2DM的病理發展過程呈正相關[7]。目前血清中Hcy與T2DM及其血管并發癥的研究越來越多，但是結論不盡相同。關于Hcy能否成為DM血管病變發生發展的一個重要因素還有待于進一步研究和探討。本文筆者擬選取我院體檢的健康人群、DM患者及DM合并血管病變患者，檢測Hcy、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)等生化指標的變化，研究血清Hcy濃度與T2DM血管病變之間的關系，進一步分析影響血清Hcy的因素，為DM血管并發癥的防治提供更多的思路。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2—8月在我科住院的T2DM患者101例，分為T2DM患者51例(T2DM組)和T2DM合并血管病變患者50例(血管病變組)，另選取健康體檢者59例為對照組。入選標準：所有T2DM患者的診斷嚴格遵循1999年WHO糖尿病診斷標準，即有DM的癥狀加FPG≥7.0 mmol/L、任意時間血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT )2 h血糖≥11.1 mmol/L，另其發病情況、胰島功能及谷氨酸脫羧酶抗體的檢測均符合T2DM標準。排除標準：①1 型糖尿病患者；②伴有DM急性或慢性并發癥者；③伴有心、腦、肝、腎、甲狀腺、垂體、腎上腺疾病者；④伴有其他內分泌代謝性疾病、新近發現腫瘤、自身免疫性疾病者；⑤妊娠及口服避孕藥、哺乳期的女性；⑥同時或至少3個月內參加過其他研究性或觀察研究者。DM合并血管病變診斷標準：DM血管病變包括頸動脈內膜增厚、頸動脈斑塊、腦血管病變、冠心病、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變，有以上并發證均可入組。診斷標準：①腦梗死，根據病史、體格檢查、頭顱CT或MRI證實;②周圍血管病變，超聲測頸動脈內膜中層厚度、硬化、斑塊及狹窄;③冠心病，根據患者癥狀、心電圖及冠脈造影檢查;④糖尿病腎病，24 h尿微量白蛋白尿(30～300 mg/24 h);⑤糖尿病視網膜病變,采用眼底鏡檢查，包括非增殖期糖尿病視網膜病變、增殖期糖尿病視網膜病、糖尿病性黃斑病變;⑥糖尿病周圍神經病變組,患者存在周圍神經病變的癥狀同時肌電圖符合標準，排除其他神經病變者。3組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數性別(例數)男性女性年齡(歲)吸煙(例數)BMI收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)對照組59322752.13±6.01625.17±6.34126.37±17.3681.64±10.91T2DM組51252652.79±1.93424.78±3.94135.61±19.6184.76±12.95血管病變組50292154.89±11.02626.35±1.68140.35±69.6385.19±13.83χ2/F值0.8282.5480.4881.6401.5931.332P值0.6610.0810.7840.1970.2060.267

1 mmHg=0.133 kPa

1.2方法 所有研究對象記錄性別、年齡、身高、體重、血壓、個人史、既往史、家族史等。DM患者入院后24 h內行常規心電圖、胸部X線片、頭顱CT、頭顱MRI、心臟彩色超聲、血管彩色超聲、踝肱指數檢測等。采集所有研究對象空腹血標本用于血液生化指標檢測；另采集靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)抗凝置管中，于4 h內分離血清，4 ℃、3 500 r/min離心，10 min后獲取上層血清，置于-80 ℃冰箱內保存，用于血清Hcy測定。

1.3觀察指標

1.3.1生化指標的測定 FPG、尿素氮(urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、TG、TC均由我院檢驗科生化室用c16000全自動生化分析儀測定。FPG采用葡萄糖氧化酶法，參考區間3.9～6.1 mmol/L。BUN采用酶偶聯速率法，參考區間2.9～8.2 mmol/L。Cr采用酶法，參考區間28.0～97.0 μmol/L。TC采用酶比色法，參考區間<5.2 mmol/L。TG采用氧化酶法，參考區間<1.2 mmol/L。

1.3.2糖化血紅蛋白(glycosylated haemoglobin A1c,GHbA1c)的測定 GHbA1c采用免疫乳膠凝集抑制法測定，參考區間4%～6%。

1.3.3Hcy的測定 血清Hcy水平采用酶循環法測定，參考區間4～15 μmol/L。

1.3.4體重指數(body mass index，BMI)計算 BMI=體重/身高(m2)。

1.4統計學方法 應用Graphpad 5.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗、單因素方差分析和SNK-q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，相關生采用多元線性分析，危險因素確定采用多元逐步Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各組生化資料比較 T2DM組和血管病變組TG、TC、 Hcy顯著高于對照組，血管病變組Hcy高于T2DM組，差異有統計學意義(P<0.01)；血管病變組Cr顯著高于對照組和T2DM組，差異有統計學意義(P<0.01)，對照組和T2DM組中的Cr差異差異無統計學意義(P>0.05)；3組BUN差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)Hcy(μmol/L)對照組596.53±3.12107.26±4.313.43±1.653.81±2.019.12±1.06T2DM組517.34±4.21108.56±1.234.65±2.13*6.45±1.92*15.42±4.91*血管病變組507.56±1.31111.51±4.21*#4.82±1.91*6.79±0.31*16.82±1.30*#F值1.67019.5528.92655.005108.512P值0.191<0.001<0.001<0.001<0.001

*P值<0.05與對照組比較 #P值<0.05與T2DM組比較(SNK-q檢驗)

2.2各組Hcy升高發生率比較 以Hcy>15 μmol/L為Hcy升高標準，統計各組Hcy升高發生率。結果顯示，T2DM組和血管病變組血清Hcy升高發生率明顯高于對照組，差異有統計表學意義(P<0.01)。見表3。

2.3DM患者中血清Hcy水平及相關因素分析 為了進一步明確血清Hcy與DM發生的關系，在160例研究對象中，進一步根據血漿Hcy的水平將研究對象分為血漿Hcy≤15 μmol/L(正常Hcy組)98例和血漿Hcy>15 μmol/L(高Hcy組)62例。高Hcy組中FPG、GHbA1c、BUN、TC、TG、Hcy及血管病變發生率顯著高于正常Hcy組，差異有統計學意義(P<0.01)；2組性別、年齡、吸煙、BMI和血壓差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4相關性分析 Hcy與FPG、GHbA1c、BUN、Cr、TC、TG呈正相關(P<0.01)，與性別、年齡、吸煙、BMI和血壓均無明顯相關性(P>0.01)。見表5。

表3 各組血清Hcy升高發生率比較Table 3 Incidence of high serum Hcy in each group (例數，%)

*P值<0.05與對照組比較(χ2檢驗)

組別 例數性別(例數)男性女性年齡(歲)吸煙(例數)BMI收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)FPG(mmol/L)正常Hcy組98514752.32±1.24625.86±13.35136.64±15.3285.35±10.917.58±4.62高Hcy組 62352753.89±2.901024.15±16.21134.98±17.4384.73±14.218.91±1.79χ2/t值0.2971.7164.2250.7260.6330.3112.164P值 0.5860.0880.1210.4690.5280.7560.032組別例數 GHbA1c(%)BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)血管病變(例數,%)正常Hcy組987.01±0.136.13±2.98109.53±3.933.512±0.463.53±0.3231(31.63)高Hcy組 628.12±0.127.52±5.12113.65±3.724.87±3.516.73±0.5243(69.35)t/χ2值54.192.1716.5943.78648.22027.380P值 <0.0010.032<0.001<0.001<0.001<0.001

表5 血清Hcy與其他變量的相關性分析Table 5 Correlation analysis between serum Hcy and other variables

2.5糖尿病血管病變的危險因素分析 以糖尿病血管病變為應變量，以FPG、GHbA1c、BUN、Cr、TC、TG作為自變量，進行多元逐步Logistic回歸分析，結果顯示，TC 和Hcy是糖尿病血管病變的影響因素(P<0.05)。見表6，7。

表6 變量賦值表Table 6 Variable assignment table

表7 糖尿病血管病變的危險因素分析Table 7 Analysis of risk factors for diabetic vascular disease

3 討 論

隨著現代人們生活水平的提高，糖尿病血管病變成為DM死亡的主要原因之一。目前認為DM是一種糖、脂質代謝性疾病，肥胖、高血壓等多種因素參與了DM及其血管病變的發生發展過程，但目前關于氨基酸代謝異常在DM血管并發癥發病中的作用及機制研究甚少。血清Hcy是蛋氨酸循環形成的一種含硫氨基酸，是反映血管損傷的主要氨基酸。本研究結果顯示，T2DM組和血管病變組血清中Hcy水平明顯高于對照組，血管病變組血清Hcy水平高于T2DM組(P<0.05)。為了解血清Hcy與DM血管病變發生的關系，進一步將研究對象分為正常Hcy組和高Hcy組，高Hcy組血管病變發生率明顯高于正常Hcy組。Logistic回歸分析結果顯示，TC和Hcy是DM血管病變的影響因素，提示Hcy可能作為DM血管病變重要的危險因素之一，參與DM血管病變的發生發展。

Hcy引起血管損傷的機制有以下幾點：① Hcy對血管內皮細胞有直接或間接的損傷作用[8-9]；② Hcy可以通過相關信號通路的活化，誘導血管平滑肌細胞(vascular smooth muscle cells，VSMC)增殖，干擾VSMC的正常表型和功能[10-11]；③ Hcy可以激活核因子κB等相關炎性反應信號通路，促進血管炎性反應的發生[11-13]；④ Hcy促進血栓的形成，通過抑制內皮細胞的抗血栓能力，打破機體凝血系統和纖溶系統的平衡，使抗凝作用降低，促進血液處于高凝狀態，促進血栓形成，進一步導致動脈粥樣硬化[14-15]。所以Hcy作為心血管疾病的重要危險因素之一，闡明其在DM血管病變中的作用及機制具有重要意義。

綜上所述，Hcy作為一種心血管疾病的重要危險因素已越來越得到大家的共識，可以證明Hcy是T2DM及血管病變發生的危險因素，本研究樣本量有限， Hcy在DM血管病變發生發展過程中具體的作用機制尚未明確，也是下一步的研究重點，為DM血管病變的防治提供重要的理論基礎。