慢病管理糖尿病患者移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序使用體驗(yàn)質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta整合

秦芮 馬麗 邢歡

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)糖尿病患者使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的應(yīng)用體驗(yàn)，主要了解患者的態(tài)度和感受，為之后優(yōu)化糖尿病慢病管理工作提供借鑒。方法 檢索收集PubMed、 Embase 、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)有關(guān)糖尿病患者移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序使用體驗(yàn)的質(zhì)性研究。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2018年8月，并將文獻(xiàn)按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和GRADE系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用Meta整合方法將研究結(jié)果進(jìn)行整合。結(jié)果 共納入7項(xiàng)研究，提煉出 34個(gè)研究結(jié)果，將類似的結(jié)果匯合成 6個(gè)新的類別，并最終形成 3個(gè)整合結(jié)果。整合結(jié)果1：患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序持積極態(tài)度認(rèn)為其有利于自己更好地管理疾病。整合結(jié)果2：患者在使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序時(shí)的心理體驗(yàn)呈階段性改變。整合結(jié)果3：患者在疾病管理時(shí)對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的使用度主要是受其自身、管理制度和程序3個(gè)方面的影響。結(jié)論 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分重視和了解糖尿病患者在使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序時(shí)的應(yīng)用體驗(yàn)，并根據(jù)患者的感受制定和優(yōu)化管理計(jì)劃、完善程序功能，進(jìn)一步指導(dǎo)和規(guī)范糖尿病慢病管理工作。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病患者;慢病管理;移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序;系統(tǒng)評(píng)價(jià);Meta整合

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）01（c）-0008-07

[Abstract] Objective To systematically evaluate the application experience of patients with diabetes using mobile medical applications， mainly to understand the attitudes and feelings of patients， and to provide reference for the optimization of chronic diabetes management in the future. Methods Retrieval and qualitative research on PubMed， Embase， Cochrane Library， China National Knowledge Infrastructure （China National Knowledge Infrastructure ，CNKI） and Wanfang Data Resource System related to the experience of using mobile medical applications for patients with diabetes. The search time limit was from the establishment of the database to August 2018， and the literature was evaluated according to the quality evaluation standards of the qualitative research of the JBI Evidence-based Health Care Center in Australia and the GRADE system. The meta-integration method was used to integrate the research results. Results A total of 7 studies were included， 34 research results were extracted， similar results were combined into 6 new categories， and finally 3 integrated results were formed. Integrated Result 1： patients have a positive attitude towards mobile medical applications which will help you to better manage your disease. Integrated Outcome 2： Patients 'psychological experience when using mobile medical applications changes in stages. Integrated Outcome 3： Patients' use of mobile medical applications in disease management which is mainly affected by its own， management system and procedures. Conclusion Medical staff should pay full attention to and understand the application experience of patients with diabetes when using mobile medical applications， and formulate and optimize management plans and improve procedures based on patients' feelings function， to further guide and standardize the management of chronic diseases of diabetes.

[Key words] Diabetic patients; Chronic disease management; Mobile medical application; Systematic review; Meta integration

糖尿病是一種常見的慢性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)2015年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)4.15億，估計(jì)到2040年全球糖尿病患者將突破6.42億[1]。面對(duì)如此嚴(yán)重的現(xiàn)狀現(xiàn)今蓬勃發(fā)展的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)為加強(qiáng)與患者的溝通和提高糖尿病的自我管理提供了新的解決方案[2-5]。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序（mobile health application，mHealth APP）是指通過顯示器、傳感器或其他方式，其應(yīng)用有助于在全球范圍內(nèi)為終端用戶提供低成本、高質(zhì)量、全天訪問的健康信息[6]。然而，大多數(shù)應(yīng)用中所包含健康信息的準(zhǔn)確性未被監(jiān)管機(jī)構(gòu)審查[7]，程序的設(shè)計(jì)和應(yīng)用也缺乏知識(shí)和理論的指導(dǎo)，因此需要深入了解患者和醫(yī)務(wù)人員使用移動(dòng)醫(yī)療程序體驗(yàn)以期進(jìn)一步增強(qiáng)干預(yù)方案的可用性和可行性[8]，只有充分了解移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序進(jìn)行疾病管理的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展障礙和未來發(fā)展方向，才能推動(dòng)變革[9]。因此該研究采用對(duì)該領(lǐng)域質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行Meta整合的方法，對(duì)糖尿病患者應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序體驗(yàn)進(jìn)行全方位地詮釋，以期為后續(xù)的糖尿病慢病管理工作提供借鑒。

1? 資料與方法

1.1? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)? 采用PICo模型構(gòu)建問題。研究對(duì)象 P（Population）：使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序進(jìn)行疾病管理的糖尿病患者。該次研究對(duì)象主要包括1（T1DM）型糖尿病和2型（T2DM）糖尿病;感興趣的現(xiàn)象 I（Interest of phenomena）：糖尿病患者對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的態(tài)度和應(yīng)用體驗(yàn);情境 Co（Context）：患者在家中自我管理或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理;類型 S（Study design）：質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論等質(zhì)性研究方法的文章。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)? ①未詳細(xì)提供研究對(duì)象、研究方法或研究結(jié)果信息;②文獻(xiàn)僅有摘要無法獲取全文;③重復(fù)發(fā)表;④研究類型：定量研究或混合型研究;⑤文獻(xiàn)語言：非英文或中文文獻(xiàn)。

1.2? 文獻(xiàn)檢索策略

檢索The Cochrane Library， PubMed、EMbase等3個(gè)外文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)2個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)。收集關(guān)于糖尿病患者使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的態(tài)度、體驗(yàn)等相關(guān)質(zhì)性研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2019年3月，并手動(dòng)檢索追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以避免文獻(xiàn)遺漏。檢索式中文關(guān)鍵詞為：糖尿病患者、遠(yuǎn)程醫(yī)療、手機(jī)、質(zhì)性研究、體驗(yàn)。英文檢索詞為“Diabetes*，mHealth*，telephone*，Qualitative research”等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見圖1。

1.3? 文獻(xiàn)篩選、資料提取

文獻(xiàn)篩選時(shí)由2名研究者按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選。如遇分歧由研究小組討論或?qū)で蟮谌街俨米罱K決定。研究者采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)文獻(xiàn)資料提取表提取相關(guān)資料，資料信息由兩名研究者仔細(xì)閱讀納入研究的全文后獨(dú)立提取，提取信息包括納入文獻(xiàn)的時(shí)間、國(guó)家、研究對(duì)象、質(zhì)性研究方法、感興趣的現(xiàn)象、研究結(jié)果。

2? 結(jié)果

2.1? 文獻(xiàn)篩選結(jié)果和質(zhì)量評(píng)價(jià)

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)375篇，通過手動(dòng)檢索參考文獻(xiàn)追蹤補(bǔ)充獲得文獻(xiàn)5篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入7個(gè)定性研究[11-17]，7篇均為關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的定性研究，語言均為英語，納入文獻(xiàn)的基本特征和方法質(zhì)量評(píng)價(jià)分別見表1、表2。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]單獨(dú)進(jìn)行，評(píng)價(jià)的內(nèi)容共計(jì)10項(xiàng)，每項(xiàng)均以“是”“否”和“不清楚”來評(píng)價(jià)， 并采用質(zhì)性研究證據(jù)體的質(zhì)量等級(jí)系統(tǒng)遵循GRADE原則[18-19]（無論所整合的質(zhì)性研究是哪種類型，其整合后的證據(jù)體的質(zhì)量等級(jí)起點(diǎn)是“高”并根據(jù)可靠度、可信度判斷證據(jù)體質(zhì)量等級(jí)是否降低，最終形成證據(jù)體的質(zhì)量等級(jí)（結(jié)果見表3）進(jìn)一步確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。當(dāng)研究員評(píng)價(jià)意見不統(tǒng)一時(shí)需小組討論，以求達(dá)成統(tǒng)一意見。

2.2? Meta整合結(jié)果

該研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的Meta整合中的匯集性整合方法對(duì)整合結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]，即研究者在充分理解哲學(xué)思想和方法論的前提下，研究通過反復(fù)閱讀理解、剖析和解釋每項(xiàng)研究結(jié)果的意義，將類似的主題總結(jié)在一起，形成一個(gè)新的主題，最后把主題匯總為整合結(jié)果。研究者通過對(duì)納入的6個(gè)研究反復(fù)閱讀、理解、分析和解釋，提煉出34個(gè)完好明確的研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合形成 6個(gè)新的類別：類別 1，患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序在疾病管理方面應(yīng)用的積極看法;類別 2，患者對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的積極看法;類別3：患者應(yīng)用時(shí)的心理體驗(yàn);類別4：患者自身對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足缺乏行為改變的動(dòng)力;類別5：管理制度與使用度密切相關(guān);類別6：移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序功能。然后，將其綜合成3個(gè)整合結(jié)果。整合結(jié)果1：患者認(rèn)為采用移動(dòng)健康應(yīng)用程序有利于自己對(duì)疾病的自我管理，他們開始分享自己的想法和感受并尋求他人的幫助，更好地認(rèn)識(shí)和正視自己的疾病。整合結(jié)果2：患者在使用移動(dòng)健康程序之初常出現(xiàn)“不舒適”的心理體驗(yàn)但經(jīng)過自我調(diào)節(jié)和一段時(shí)間的適應(yīng)，他們?cè)谇楦猩蠒?huì)有歸屬感即參與后感到安全不再感到孤獨(dú)。整合結(jié)果3：整合結(jié)果3：患者在疾病管理時(shí)對(duì)移動(dòng)健康程序的使用度主要是受其自身、管理制度和程序3個(gè)方面的影響。

2.2.1 整合結(jié)果1? 患者認(rèn)為使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序有利于自己疾病的自我管理。他們開始分享自己的想法和感受并尋求他人的幫助，更好地認(rèn)識(shí)和正視自己的疾病。患者通過軟件分享糖尿病患病的經(jīng)驗(yàn)，幫助自身獲得管理疾病的新知識(shí)和技能（“他們知道他們?cè)谡f什么”[14]）。同時(shí)也能提高他們對(duì)自身健康的意識(shí)（“我喜歡它，因?yàn)樗梢詭椭冶３制渌魏问虑椋热缥以谒惺虑樯媳３诸I(lǐng)先”[16]）。患者使用后開始更自覺地進(jìn)行自我管理，對(duì)血糖變化的敏感性也明顯增加（“我也了解了導(dǎo)致我的糖含量上升的原因。比如如果我吃了一頓早餐，我會(huì)稍微玩一下。就像我有一天嘗試過一頓早餐，然后第2天我嘗試了不同的早餐，看到差異，然后我回到第1次嘗試的東西，我看到了差異”[16]）。他們認(rèn)為使用軟件上傳數(shù)據(jù)很容易而且短信互動(dòng)反饋極其有效（“我喜歡反饋，因?yàn)樗嬖V我某些活動(dòng)和食物如何影響我，我可以很容易地看到它和圖表并理解，這樣我就可以回頭看看，弄清楚自己到底得了什么病，需要做些什么”[13]）。智能手機(jī)增加了患者對(duì)自我對(duì)習(xí)慣行為的認(rèn)識(shí)，特別是飲食選擇（“我吃了，后拍照，然后...血糖是多少…”[12]）。一旦患者發(fā)現(xiàn)其行為的某些變化對(duì)其血糖水平產(chǎn)生了積極影響，許多人即使在研究完成后也將這些變化作為日常生活的一部分（“現(xiàn)在我就八點(diǎn)上床睡覺。我以前從來沒有這樣做，如果我沒有讀那個(gè)這哪會(huì)對(duì)我有所幫助”[16]）。他們認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員提供的都是一般的糖尿病的基本知識(shí)，無法提供他們所尋求的特定于個(gè)人的信息，而與同伴分享經(jīng)驗(yàn)可提提高自我管理能力（“當(dāng)患有糖尿病的人，說出他們做了什么來降低他們的血糖水平，這個(gè)幫助了我很多”[14]）。但同時(shí)患者也肯定了與醫(yī)務(wù)人員間的聯(lián)系是有價(jià)值的（“嗯，我喜歡的是我可以隨時(shí)通過電子郵件（護(hù)士/執(zhí)業(yè)醫(yī)師）向她提問。在我之前沒有感覺到我有這個(gè)特權(quán)”[13]）。患者認(rèn)為通過對(duì)軟件程序的應(yīng)用使他們開始分享思想和感情并尋求幫助打破目前的僵局（“關(guān)于我在這么多天測(cè)量了多少血糖水平的事情，我永遠(yuǎn)不會(huì)告訴她，但是她看到了我的進(jìn)展告訴了我并且贊美，如果沒有應(yīng)用程序就不會(huì)發(fā)生這種情況”[14]）。

2.2.2 整合結(jié)果2? 患者在使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序時(shí)的心理體驗(yàn)呈階段性改變。患者在使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序之初常出現(xiàn)“不舒適”的心理體驗(yàn)但經(jīng)過自我調(diào)節(jié)和一段時(shí)間的適應(yīng)，他們?cè)谇楦猩蠒?huì)有歸屬感即參與后不再感到孤獨(dú)，也增強(qiáng)了他們戰(zhàn)勝疾病的信心。一開始參與者在開始時(shí)感到不舒服因?yàn)橛腥苏凇坝^察”他們的飲食和血液的狀況，這讓他們感覺不舒服認(rèn)為隱私受到了侵犯，但隨著時(shí)間的推移這種感覺消失了（“（智能手機(jī)）是我的觀察者。它透過你的眼睛看著你...它真有趣”[12]）。當(dāng)年輕患者意識(shí)到他們所遭受的問題是同齡人普遍存在的問題時(shí)，其孤獨(dú)感將得到緩解（“我得到了稍微好一點(diǎn)的理解，因?yàn)樵谖沂褂迷搼?yīng)用程序之前，我很難意識(shí)到其他人年齡如何，因?yàn)閷W(xué)校里沒有人......患有糖尿病......我認(rèn)為這很好，我并不是唯一的有這些問題或想到同樣事情的人”[14]）。同時(shí)軟件的聊天功能提供了一個(gè)安全，封閉的空間，即使患者彼此不認(rèn)識(shí)，也會(huì)產(chǎn)生友好的關(guān)系（“當(dāng)你在學(xué)校時(shí)，你會(huì)被提醒你患有糖尿病...但是當(dāng)你在糖尿病聊天室時(shí)，你就是其中之一，這就像糖尿病的東西是你與其他人的共同的東西”[14]）。健康管理人員的支持作用，讓他們認(rèn)為某人'總是站在他們一邊'。這有助于減少孤立感和誤解（“一是我認(rèn)為這項(xiàng)研究在情感方面給了我很多幫助身，他讓我感到高興， 這很重要”[12]）。與之相反是當(dāng)患者在參與管理時(shí)若是不能在管理人員那得到相應(yīng)的反饋時(shí)會(huì)加劇其的情緒負(fù)擔(dān)（“生氣，沮喪，這一切。因?yàn)椋阒溃袝r(shí)你會(huì)因?yàn)獒t(yī)生沒有告訴你想聽到什么而感到沮喪。或者你對(duì)這個(gè)世界感到憤怒，你把它帶給你的孩子，你的伴侶，每個(gè)人。然后你就會(huì)有抑郁癥讓你失望，因?yàn)槟阒皇窃谒伎家患忠患隆盵17]）。在使用的過程中移動(dòng)健康程序的應(yīng)用讓人感到放心（“然后它對(duì)應(yīng)用程序更讓人放心...讓我們說你有情況，然后你可以快速......坐下來查看它”[14]）。最終情感的變化將會(huì)增加他們戰(zhàn)勝疾病的信心（“當(dāng)我第一次來到這里時(shí)......我真的很糟糕，我的血糖真的很高......”[12]）。

2.2.3 整合結(jié)果3? 患者在疾病管理時(shí)對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的使用度主要是受其自身、管理制度和程序三方面的影響。大多數(shù)參與者因?yàn)闆]有癥狀便表示他們沒有糖尿病并發(fā)癥。一些用戶認(rèn)為糖尿病是一種疾病，他們可能會(huì)受到不同程度的痛苦，但是卻對(duì)疾病的嚴(yán)重程度沒有明確的認(rèn)識(shí)。這種對(duì)感知疾病缺乏對(duì)用戶的糖尿病自我管理產(chǎn)生了負(fù)面影響，這影響了他們參與糖尿病教育的動(dòng)機(jī)，一位用戶的丈夫?qū)⑺牟∏槊枋鰹椋ā疤悄虿≥p”[11]）。患者通常認(rèn)為對(duì)日常行為和飲食方面的控制是很艱難的，這也是糖尿病飲食管理中的難題（“醫(yī)生只想讓你吃菜葉和雞蛋清，我受不了”[12]）。但是也有部分參與者認(rèn)為手機(jī)的使用令他們感到沮喪，因?yàn)樗麄兒茈y使用研究所提供的手機(jī)（“我必須告訴你，這真的很令人沮喪，因?yàn)槲乙蕾囄业氖謾C(jī)”[13]）。最為關(guān)鍵的是他們強(qiáng)調(diào)缺乏激勵(lì)因素來幫助他們完成程序（“如果它被更新會(huì)很好......就像維基百科，但是當(dāng)你已經(jīng)讀過它時(shí)，新知識(shí)不會(huì)突然出現(xiàn)”[14]）。他們也提出程序還存在很多缺陷例如缺乏完整的操作系統(tǒng)版本、數(shù)據(jù)輸入問題和系統(tǒng)崩潰等，患者認(rèn)為這些技術(shù)問題限制了應(yīng)用的頻繁使用[11]，并且認(rèn)為患有多種慢性病的患者對(duì)于軟件的使用更加的不知所措，他們不知道軟件推送的健康信息對(duì)于自身患有的其他疾病是否存在矛盾性（“我患有2型糖尿病、高膽固醇等…”[12]）。患者同樣認(rèn)為健康管理人員的素質(zhì)會(huì)影響到參與者的實(shí)施力度，他們對(duì)其素質(zhì)定義為具有堅(jiān)強(qiáng)，細(xì)致，自信，睿智，尊重和勤奮特征的人（“會(huì)隨時(shí)監(jiān)測(cè)我吃的東西 -一旦我發(fā)了一張照片他們就會(huì)立即回電話給我”[12]）。對(duì)于糖尿病相關(guān)的教育活動(dòng)患者給與的評(píng)價(jià)是“非透明的糖尿病之旅”因?yàn)樗麄兎浅Ｓ信d趣希望全科醫(yī)生介紹一些如糖尿病足和眼科相關(guān)知識(shí)介紹的活動(dòng)，但是他們?cè)谠\斷后并沒有這些活動(dòng)時(shí)會(huì)感到失望[11]。最后研究人員也認(rèn)為程序的使用受到醫(yī)療保健專業(yè)人員的知識(shí)及其支持實(shí)施的技術(shù)能力的影響。下載應(yīng)用程序（特別是開發(fā)平臺(tái)）對(duì)于一些健康管理人員來說是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，原因一方面包括自身缺乏對(duì)技術(shù)能力和對(duì)應(yīng)用程序的了解因而很難使用應(yīng)用程序，另一個(gè)方面是由于缺乏時(shí)間、資源和動(dòng)力，難以將應(yīng)用程序引入現(xiàn)有工作流程中[15]。

3? 討論

質(zhì)性研究的Meta整合與定量研究的Meta整合有所區(qū)別，即帶有強(qiáng)烈的主觀性無法像定量研究采用數(shù)據(jù)化的結(jié)果來展示研究的偏倚，因此本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和GRADE系統(tǒng)相結(jié)合的方法對(duì)質(zhì)性研究的可靠性和可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)以確保證據(jù)的質(zhì)量。在本研究中，首先成立了由質(zhì)性研究方法學(xué)、掌握循證方法學(xué)和糖尿病慢病管理臨床經(jīng)驗(yàn)的人員共同組成的研究團(tuán)隊(duì)，通過系統(tǒng)地檢索糖尿病患者使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序進(jìn)行疾病管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)所納入的7個(gè)質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行收集、篩選、評(píng)價(jià)、理解、比較、分析、歸納和整合，形成6個(gè)類別并綜合成 3個(gè)整合結(jié)果，充分了解患者在使用過程中的體驗(yàn)和需求，以期為基于移動(dòng)健康程序進(jìn)行糖尿病慢病管理工作提供循證依據(jù)和借鑒。

3.1? 糖尿病患者移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序使用的體驗(yàn)

從文獻(xiàn)數(shù)量可知，移動(dòng)健康程序在糖尿病自我管理的應(yīng)用日益增加，一般調(diào)查結(jié)果表明，所研究的大多數(shù)應(yīng)用程序缺乏理論基礎(chǔ)，并且沒有涉及目標(biāo)群體在開發(fā)過程中的需求和偏好。一些“糖尿病管理”應(yīng)用程序不遵循醫(yī)療指南或納入糖尿病專業(yè)人員建立的臨床最佳實(shí)踐[21]。該研究對(duì)研究整合顯示糖尿病患者對(duì)于移動(dòng)健康程序的應(yīng)用大多持以積極樂觀的態(tài)度，認(rèn)為其大大提高了他們的疾病自我管理意識(shí)和管理技能，加強(qiáng)了他們與健康管理人員的聯(lián)系并且開始學(xué)會(huì)與朋友和家人分享自己的內(nèi)心感受，更好地認(rèn)識(shí)和正視自己的疾病。患者在使用移動(dòng)健康程序之初常出現(xiàn)“不舒適”的心理體驗(yàn)但經(jīng)過自我調(diào)節(jié)和一段時(shí)間的適應(yīng)，他們?cè)谇楦猩蟿t會(huì)產(chǎn)生安全感和歸屬感。但同時(shí)患者對(duì)軟件的功能和健康管理工作都提出了更多的個(gè)性化和便攜化的需求，這些需要得不到滿足往往會(huì)成為糖尿病慢病管理患者中途退出的主要原因，如何降低患者參與的退出率，這將是我們?cè)谖磥淼奶悄虿÷」芾砉ぷ鞅仨毸伎肌⒔鉀Q的問題。

3.2? 對(duì)臨床工作的建議的

3.2.1 規(guī)范化以移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序?yàn)楦深A(yù)手段的糖尿病慢病管理流程? 在糖尿病的護(hù)理中，自我管理和教育被認(rèn)為是控制血糖水平的核心要素[22]，但是醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)缺乏和患者自身能力的限制往往導(dǎo)致糖尿病管理困難。而現(xiàn)今醫(yī)療信息化技術(shù)的迅猛發(fā)展為支持糖尿病自我管理和提供糖尿病教育帶來了新的機(jī)遇。因此在糖尿病慢病管理中我們首先需要提高醫(yī)院、社區(qū)和家庭對(duì)糖尿病慢病管理和移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序重要性的認(rèn)識(shí)。醫(yī)務(wù)人員在制定出干預(yù)計(jì)劃之前要充分了解地域、人群、醫(yī)療資源的特點(diǎn)和干預(yù)人群的需要，制定出合理的管理方法和管理流程確保糖尿病管理的透明度，根據(jù)患者的需求開展各種教育活動(dòng)，并且可適當(dāng)?shù)亟o與參與人員實(shí)在的激勵(lì)措施如提供免費(fèi)的問診服務(wù)、提前就診等，提高其參與力度。同時(shí)醫(yī)院和相關(guān)管理部門要合理調(diào)配人力資源，在重視糖尿病慢病管理同時(shí)注重合理分配工作人員，鼓勵(lì)采用激勵(lì)和靈活的方式來協(xié)調(diào)臨床工作提高他們工作的積極性。其次要重視健康管理人員的素質(zhì)的培養(yǎng)。不僅僅要鞏固健康管理人員對(duì)糖尿病的知識(shí)掌握力度更要提到其職業(yè)素養(yǎng)，確保其在工作態(tài)度認(rèn)真、負(fù)責(zé)、耐心，要設(shè)身處地為患者著想，和患者建立起良好的關(guān)系，進(jìn)一步讓患者體會(huì)到歸屬感。最后根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)制定出針對(duì)性的管理方案進(jìn)一步提高患者對(duì)糖尿病慢病管理工作的信任，最終構(gòu)建出管理的良性循環(huán)體系。

3.2.2 加強(qiáng)對(duì)解糖尿病管理相關(guān)人員應(yīng)用體驗(yàn)和感受的了解? 糖尿病管理最重要的一環(huán)是患者的自我管理，而此時(shí)對(duì)患者體驗(yàn)和感受的了解就極其重要。目前了解患者主觀感受的最主要的方法就是采用質(zhì)性研究的方法挖掘患者的所思所想。一方面醫(yī)務(wù)人員可通過對(duì)患者不同時(shí)期的感受和態(tài)度來制定和調(diào)節(jié)自己的干預(yù)方案，另一方面也方便醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)糖尿病慢病管理效果，可通過對(duì)健康管理人員和患者進(jìn)行訪談了解管理的實(shí)施效果和他們對(duì)慢病管理工作的相關(guān)意見和建議。該方法的應(yīng)用可為規(guī)范化糖尿病慢病管理、確定健康教育內(nèi)容提供指導(dǎo)。

3.3.3 進(jìn)一步規(guī)范和完善移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序? 目前，我國(guó)的移動(dòng)醫(yī)療用戶已接近3億[23]，越來越多的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序投放于市場(chǎng)，了解如何利用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序來促進(jìn)患者健康和規(guī)范疾病管理尤為關(guān)鍵。但是功能完善應(yīng)用簡(jiǎn)單的軟件還相對(duì)較少，因而軟件設(shè)計(jì)者在設(shè)計(jì)之初就應(yīng)該充分考慮患者的需求，根據(jù)人群的特點(diǎn)制定出符合他們需要的應(yīng)用軟件如針對(duì)老年群體就應(yīng)該設(shè)計(jì)操作程序簡(jiǎn)單、頁(yè)面清晰以及第三方（家屬）可參與綁定的軟件，而對(duì)于年輕人群就應(yīng)該考慮到軟件功能的多樣性和新穎性等。同時(shí)在軟件的使用過程中要積極與健康管理人員聯(lián)系了解管理過程中出現(xiàn)的問題，明確患者的使用狀況并根據(jù)反饋內(nèi)容及時(shí)對(duì)軟件的功能不斷進(jìn)行完善，由于研究已證實(shí)糖尿病的同伴支持和教育在疾病管理過程中發(fā)揮著重要作用[23]。因此軟件的設(shè)計(jì)也應(yīng)把此功能考慮在內(nèi)，建立如聊天室、交流群等平臺(tái)用于患者相互交流，以提高患者的參與力度和管理依從性。

3.4? 研究局限

研究納入的 7個(gè)研究來均來自不同的發(fā)達(dá)國(guó)家，缺乏發(fā)展中國(guó)家的研究結(jié)果，區(qū)域人群的特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)水平、文化背景、軟件的具體設(shè)置和研究的具體實(shí)施方法都會(huì)對(duì)該次研究的結(jié)果造成一定的影響。其次，納入的研究數(shù)量較少不足以完全闡述和解釋患者的使用體驗(yàn)。最后該研究領(lǐng)域的研究多數(shù)都是采用描述性/解釋性質(zhì)性研究方法中完成的，主要是基于現(xiàn)象學(xué)，很少有研究采用特定的理論框架支持用以指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)和解釋研究現(xiàn)象，多數(shù)研究都未具體闡述研究對(duì)研究者的影響因而最終導(dǎo)致研究的ConQual得分僅為中級(jí)，因此在未來的研究中我們需要進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)性研究方法在該領(lǐng)域研究中的應(yīng)用，提高結(jié)果的可信度。

3.5? 結(jié)論

綜上所述，隨著當(dāng)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的使用已成為當(dāng)代糖尿病慢病管理工作中不可或缺的一環(huán)，并且在糖尿病的自我管理方面取得了一定的效果[25-26]，該研究通過質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta整合深入地詮釋糖尿病患者移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的態(tài)度和使用體驗(yàn)，旨在為未來糖尿病新型慢病管理工作的順利開展提供借鑒作用。

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（收稿日期：2019-10-24）