病種分值付費對醫院管理的影響

張順霞

[摘要] 目的 分析探討按病種分值付費對醫院管理的影響。方法 以廣東省醫療機構病案統計管理系統為查詢軟件，按條件檢索出該院2017年11—12月（32例）和2018年11—12月（30例）乳腺惡性腫瘤行乳房切除術住院醫療費用，利用Excel2007對比這兩時間段人均住院醫療費用。結果 按病種分值付費實施以來，該院根據按病種分值付費的優缺點，采取相應對策管理，乳腺惡性腫瘤行乳房切除術人均住院醫療費用2018年11—12月（30例）比2017年11—12月（32例）減少8.45%。結論 按病種分值付費是時代產物，各個醫院首先應清楚按病種分值付費的定義，綜合分析按病種分值付費的優缺點，然后醫院進行宏觀調控，最后各個部門積極采取相關對策，努力規范醫務人員的醫療行為的同時加強醫院的精細化管理從而取得“醫、保、患”三方共贏。

[關鍵詞] 按病種分值付費;乳腺惡性腫瘤行乳房切除術;醫院管理;醫療保險;醫保支付方式

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（c）-0050-03

[Abstract] Objective To analyze the impact of payment by disease type on hospital management. Methods The medical records statistical management system of medical institutions in Guangdong Province was used as the query software， and the software was used to retrieve the malignant breasts of a hospital from November to December 2017 （32 cases） and from November to December 2018 （30 cases） according to conditions. The cost of hospitalization for mastectomy for tumors was compared with the cost of hospitalization per capita for the two periods using Excel2007. Results Since the implementation of payment according to the disease points， a hospital has adopted corresponding measures to manage the disease according to the advantages and disadvantages of the payment according to the disease points. Per capita inpatient medical expenses for mastectomy of breast malignant tumors were November to December 2018 （30 cases） decrease by 8.45% compared with November-December 2017（32 cases）. Conclusion Paying by disease value is the product of the times. Each hospital should first clearly define the definition of paying by disease value， comprehensively analyze the advantages and disadvantages of paying by disease value， and then the hospital should conduct macro-control. Finally， various departments should actively adopt relevant countermeasures， while striving to standardize the medical behavior of medical staff， while strengthening the hospital's refined management to achieve a win-win situation of "medicine， insurance， and patient".

[Key words] Pay according to the value of disease; Breastectomy fro malignant breast tamor; Hospital management; Medical insurance; Medical insurance papment methods

近幾年醫療保險對醫院發展影響越來越大，醫保支付占醫療機構業務總收入比例逐年增加。醫保支付是深化醫療改革和醫保管理的關鍵環節，成為時下醫療改革的重要內容。醫保支付制度對公立醫院改革起著杠桿作用，對醫保定點醫療機構提供醫療服務的積極性，醫療服務質量以及參保人的待遇保障起著決定性作用[1]。由于之前的醫保支付方式比如按項目、按次均、按總額及按總額+次均等都存在一定的缺點，醫保嚴重基金不足，為了緩解醫?；鸩蛔愫蛥⒈Ｈ说馁M用負擔，改善醫療服務質量，從而形成“醫、保、患”三方共贏局面。廣東省積極響應中央政府推進醫療保險支付改革舉措，在2017年11月頒發了《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》。按病種分值付費自2004年江蘇省淮安市率先探索并不斷完善以來，先后被廣東中山，清遠，江西南昌，新余，安徽蕪湖，寧夏銀川，山東東營，江蘇宿遷等多個地區借鑒并推廣運用[2]。廣州同樣面臨醫保支出增長過快、基金赤字，因此《廣州市人力資源和社會保障局廣州市財政局廣州市衛生和計劃生育委員會關于開展社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作的通知》（穗人社發〔2017〕70號）明確規定自2018年1月1日起，廣州市實行按病種分值付費的政策。2018年4月1日，正式啟用廣州醫保按病種分值付費系統。

1? 資料與方法

1.1? 數據來源

數據來源為廣州市白云區該院乳腺惡性腫瘤行乳房切除術住院醫療費用。

1.2? 研究方法

研究以廣東省醫療機構病案統計管理系統為查詢軟件，利用軟件的綜合查詢功能，查詢條件①主要診斷ICD（國家）碼：C50.000-C50.902，手術碼：85.4101-85.4801;②科室：全院;③時間：2017年11—12月及2018年11—12月。共檢索出2017年11—12月32例，2018年11—12月30例，利用Excel2007對2017年11—12月（32例）及2018年11—12月（30例）乳腺惡性腫瘤行乳房切除術住院費用進行整理、匯總得出人均住院醫療費用。

2? 結果

對比該院2017年11—12月（32例）和2018年11—12月（30例）乳腺惡性腫瘤行乳房切除術人均住院醫療費用（見表1）。按病種分值付費實施以來，醫院采取相應對策管理，人均醫療費用有了一定的減少，取得“醫、保、患”三方共贏。

3? 討論

按病種分值付費是這個階段的產物，順應國情，各個醫院需應勢了解按病種分值付費的定義及優缺點，充分認識到按病種分值付費對醫院管理的影響然后針對它的優缺點采取有效的應對措施。

3.1? 按病種分值付費的定義

總額控制下按病種分值付費是指醫保經辦機構以基金總額控制為基礎， 通過對不同病種（病種分組）賦予不同的分值，以患者出院累計分值與定點醫療機構進行費用結算的一種付費方式[3]。

3.2? 病種分值的確定

普通病種分值：將前3年出院病人按ICD-10編碼，結合手術與操作編碼（ICD-9-CM-3廣東省版），篩選出相關病種，測算出每個病種不同治療方式的分值，形成病種分值庫。

綜合病種：即是其他病種（沒有分值庫的，也稱為無分值病種）。

2018年11月廣州市社會醫療保險正式推出按病種分值付費病種分值表，包括普通病種12 005條，綜合病種25條。

3.3? 按病種分值付費是時代的產物，具備以下優點

①醫療成本意識提高，醫生按標準合理診療，同時可以避免過度醫療。

②是比較科學和相對標準化的醫療服務和支付，有助于醫療行為的規范化。

③體現疾病復雜程度與基金支付的比例關系。

④全市ICD編碼準確率顯著提高。

⑤社保機構與定點醫療機構取得合作共贏。

⑥有利于大醫院主動收治疑難危重患者，避免出現低標準住院。

⑦有利于分級診療等。

3.4? 按病種分值付費同時存在以下缺點

①可能治療不足的風險。

②推諉重病。重癥患者基礎病多，花費大，無論哪個病種對應的分值都存在虧損。

③醫生可能盡量將診斷上靠到具有較高分值的類別。

④醫療服務提供方為了賺取更多利益可能會分解住院，甚至有些為了減輕住院總費用要求患者在門診完成術前檢查。

⑤病案信息要求高。

⑥沒有考慮并發癥因素及年齡段因素。

由于按病種分值付費分值表剛制定出來，雖然參考了前3年的歷史數據，仍過于簡單粗糙，存在很大的局限性和一些不合理的地方，比如乳腺惡性腫瘤患者同樣做了乳腺改良根治術，單側，不同象限分值有所差別。其實不同象限的乳腺惡性腫瘤做了一樣的手術費用差別不大，應該給予同樣分值。還有很多相同診斷但手術或操作更復雜得到的分值卻更低。

3.5? 醫院各個部門采取的相關對策

3.5.1 臨床科室醫生正確填寫主要診斷、其他診斷和手術（操作）? 主要診斷一般是患者住院的理由，總體原則為選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷[4]。主要手術則選擇與主要診斷相關的手術。臨床醫生為了能更好掌握各自專科常用的主要診斷及對應的手術，應認真分析病種分值表，熟悉各自?？萍膊∠鄬木幋a，積極參加醫院及相關部門組織的關于解讀病種分值付費的學習講座等。盡量做到診斷、手術填寫完整，不錯填、漏填。

3.5.2 病案科編碼員正確編碼? 按病種分值付費醫保政策要求編碼員對疾病和手術（操作）必須嚴格按照ICD編碼原則進行分類編碼。一個好的病案編碼員應有著豐富的臨床知識、正確審閱病案、統計病案信息、計算機操作的綜合能力[5]。因此提高編碼水平刻不容緩，編碼員應該積極參加廣東省醫院協會及相關部門組織的編碼水平提高班，圈內多討論交流，共同進步。為了提高編碼質量該院2018年編碼員由4名增加到現在的6名，編碼員經常主動學習各專科知識，了解他們的疾病治療及手術步驟;臨床科室也會主動到病案室咨詢關于疾病和手術編碼的內容。該院為更好提高編碼質量于2016年實行基于ICD碼的診斷規劃化，并開展診斷規劃化的學習培訓，醫生參照全院字典庫及?？谱值鋷煜略\斷，大大提高了編碼質量。

3.5.3 財務科收費準確? 財務系統接口正確，數據傳送無誤，及時完整上傳申報表及診療信息;隨著按病種分值付費政策的實施，對醫療項目進行成本核算和對單病種進行成本核算，具有越來越重要的意義;通過科學的方法，不斷改善科室氛圍，優化工作環境，持續激勵員工，提高組織績效。

3.5.4 信息科傳的信息必須全面、及時、準確? 信息科為了更好服務臨床，讓醫生在下診斷時能夠直觀了解病種及對應的分值，應開發臨床診斷庫、ICD編碼庫及分值庫的三庫合一的信息系統及建立臨床科室、病案管理科和醫保辦三方聯動反饋系統。

此外醫?？谱鳛闋款^部門，必須研究按病種分值付費的政策，讀透政策后提出醫院的應對措施;醫務處應加強醫療安全管理，提高醫療質量，特別是病案質量、病歷首頁的工作等。同時應加速臨床路徑建設，加強科室臨床路徑管理，提高病種覆蓋率，建立臨床路徑質控考評方案;藥學部應嚴格控制藥占比;醫學工程部通過加強對醫用高值耗材的規范化管理，達到降低耗占比。廣州地區各公立醫院自2018年12月29日起全面取消醫用耗材加成，這對合理降低耗材使用的風險和降低患者人均費用提供有利條件。

最后醫院應宏觀調控，努力規范醫務人員的醫療行為的同時加強醫院的精細化管理。大力推行日間手術，完善日間手術組織管理制度、運行機制和激勵機制，進一步規范日間手術臨床路徑，優化醫療服務流程，促進臨床手術管理，切實提高優質醫療資源的利用率和可及性。

按病種分值付費是時代的產物，雖然分值表目前存在一些不合理的地方，但是相信按病種分值付費不斷規范化和細分化后會越來越全面、合理，更好地為醫院、患者、醫保局服務。各個醫院也應綜合按病種分值付費優缺點，應勢采取相應對策從而取得“醫、保、患”三方共贏。

[參考文獻]

[1]? 杜永強，杜鵑，李穎，等.醫保按病種分值付費對醫院管理的影響及對策[J].中華醫院管理雜志，2015，31（9）：668-671.

[2]? 李少玲.按病種分值付費對醫院病案管理工作的影響及對策[J].中國當代醫藥，2018，25（12）：128-130.

[3]? 徐偉，郝梅，杜珍珍.總額控制下按病種分值付費的實踐與思考[J].中國藥房，2016，27（6）：721-723.

[4]? 趙會林，李強，侯東敏.產科重癥患者主要診斷選擇錯誤分析[J].中國病案，2017，18（1）：23-25.

[5]? 林鑫，李會玲，王大鵬，等.醫院病案管理在DRGs實施中的影響因素分析及對策[J].牡丹江醫學院學報，2016，37（6）：139-140.

（收稿日期：2019-10-23）