門診特種病、慢性病的審批和報銷注意事項

董濤軍

[摘要] 目前，門診特種病與慢性病已納入社會醫療保險報銷范疇，但不同類型的醫療保險門診特種病和慢性病的審批與報銷存在差異，同種醫療保險門診特種兵與慢性病的報銷和審批也有所不同。該文簡述該院現行醫療保險情況以及特種病與慢性病相關知識與疾病范疇，介紹了該院門診特種病、慢性病審批與報銷流程，并針對審批與報銷流程中的注意事項進行歸納和總結，旨在為居民門診特種病、慢性病報銷提供便捷。

[關鍵詞] 門診;特種病;慢性病;審批;報銷;流程;注意事項

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（c）-0060-03

[Abstract] At present， outpatient special diseases and chronic diseases have been included in the scope of social medical insurance reimbursement， but there are differences in the approval and reimbursement of different types of medical insurance outpatient special diseases and chronic diseases. This article briefly describes the current medical insurance situation in our hospital， as well as the special diseases and chronic diseases related knowledge and disease categories， introduces the outpatient special disease， chronic disease approval and reimbursement process， and summarizes and summarizes the precautions in the approval and reimbursement process. It provides convenience for reimbursement of outpatient special diseases and chronic diseases.

[Key words] Outpatient; Special disease; Chronic disease; Approval; Reimbursement; Process; Precautions

醫療保險制度是為解決居民治病問題而遵照保險原則進行的醫療保險基金籌集、分配與使用，是目前國際普遍應用的一種衛生費用管理模式，是居民醫療保健事業有效籌資機制，能夠通過個人或用人單位繳費建立醫療保險基金，當參保人患病后就診產生醫療費用時，即可通過醫療保險機構獲得一定經濟補償，對消除疾病帶來的不安因素、保護國民健康、維護社會安定具有重要意義。醫療保險制度最早興起于歐美國家，如英國施行政府醫療保險，體現出公平性與福利性，德國施行社會醫療保險，由多方籌集醫療保險基金，美國施行商業健康保險，保險責任與權力又保險雙方通過簽訂合同來規定，國家與政府不予干預。我國現行醫療保險制度分為社會性與商業性兩種，其中前者是我國居民基礎社會保障之一，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險等類型。目前，門診特種病與慢性病已納入社會醫療保險報銷范疇，但不同類型的醫療保險門診特種病和慢性病的審批與報銷存在差異，文章現對此進行闡述并說明相關注意事項，旨在為居民門診特種病、慢性病報銷提供便捷。

1? 疾病概述

1.1? 特種病

特種病是醫療保險特殊規定的一類病種。對于特種病的種類，國家沒有明文規定，通常由地方根據醫療保險種類而定。主要有失代償期肝硬化、紅斑狼瘡，白血病、先心病、惡性腫瘤等。

1.2? 慢性病

慢性病是一類起病隱匿、病程長且遷延難愈的疾病的概括性總稱。此類疾病無確切傳染性生物病因依據，但由于長期積累，已經形成疾病形態損害，防治不及會危及生命。此類疾病種類多樣、病因復雜，常見有心腦血管意外、重度精神病、慢性腎炎、腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等。慢性病可引起多臟器組織損害與功能障礙，影響患者勞動能力與生活質量，是導致殘疾和死亡的最主要因素，流行病學統計顯示，慢性病疾病負擔約占全國疾病總負擔的70%，死亡人數占全國總死亡超過85%。社會醫療保險規定的門診慢性病病種有數十種，具體依據保險類型與地方規定而定。此類患者多需長期診治終身用藥，明確社保審批與報銷流程，知曉注意事項，做好前置準備，可以大大提高醫保審批與報銷效率，方便快捷。

2? 審批與報銷流程

2.1? 特種病審批與報銷流程

特種病患者往往需要頻繁到門診開藥或接受門診復查。特種病審批時，參保人選定2級及以上醫院就醫，經醫院診斷后，符合申報標準的，出具申報材料，填寫《醫療保險特種病申報審批單》，經單位同意、醫保中心批準后，即可去特種病定點醫院就醫。就醫管理：審批期限到期后，參保人可選擇重新申請。特種病參保患者一旦選定定點醫療機構并進醫保中心審核批準后，其門診發生的符合特種病范圍的費用即可持醫保卡現場報銷。審批流程：參保人持二級醫院及以上住院病歷，醫保卡復印件到醫院醫保辦領取審批單，由患者本人或家屬按照要求填寫，一式兩份，由醫保局指定的二級及以上醫院專家鑒定，確認無誤加蓋公章;對于審核結果，可通過醫保局的網站查詢，審批單醫療機構存留。

2.2? 慢性病審批與申報流程

門診慢性病申報范圍：患有文件規定任意慢性病的參保人均可申請鑒定，患兩種以上慢性病同時申報其他病種的參保人，申請時需向醫保辦提供二級及以上醫院相關病種病歷資料與檢查報到單。申報要求：原則上，申請人親自攜帶資料到二級及以上醫院申請，初審通過者由醫院醫保辦將申報材料上報經辦機構，再由經辦機構指定的專家鑒定。報銷流程：申報慢病參保人員向醫保局申報慢性病資料;醫院醫保辦經辦窗口初審慢病人員申報材料，并再由醫保局統一進行核實;審核通過報銷程序：參保者就診需于指定醫院并在統籌期限內進行，所開藥物必須是鑒定確認慢性病的治療用藥，就診時醫療費現場報銷。

3? 特種病、慢性病審批與報銷注意事項

3.1? 特種病審批與報銷注意事項

參保人員申報的特種病必須符合該社保類型規定的特種病范疇，即參保人員發生的醫療費用必在特種病醫療統籌基金支付報銷范圍內。參保人員申請特種病需要持二、三級定點醫療機構的特種病診斷證明，然后按照規定流程進行申報和審批。申報可由自己或單位將資料提交相關機構，重點在于保證資料的齊全性，以減少反復收集與提交帶來的麻煩。一般個人申請特種病，符合申報標準的，需要提供以下材料：身份證、社保卡;二級及以上醫院的住院病歷。不同申報項目提供的檢查資料有所不同，例如：申報肝硬化要準備肝功能、乙肝兩對半、B超、肝炎病毒抗體、凝血檢驗報告單等。資料準備越完善醫保特種病申報審批越迅速，沒有任何資料者不可以申報。總之將申報表、社保卡及相關能夠反映個人信息與特種病診斷的資料準備齊全，有備無患;特種病如果是居民醫保腫瘤患者，一般情況要在放化療期間申請。審批時，醫保辦公室為參保者出具備案單，確認后簽字蓋公章，該單據一式兩份，一份同申報表一同交由經辦機構鑒定存檔，另備案完成后，參保人開始享受特種病相關規定待遇。另外，特種病僅適用于患者指定的醫院，于其他醫院就診不能按特種病報銷。而且，特種病申報并非長期有效，患者需要于審批統籌期限內使用。因此，既往存留各項資料、單據等應妥善保存，防止給后期查詢和新申請帶來困擾。

3.2? 慢性病審批與報銷注意事項

慢性病申請同特種病一樣都需要提供完整的申報資料，到醫院的醫保處填寫申請表，再上報到社保中心，請專家審批。等審批下來以后，患者就可以正常使用，不需要發任何證件，直接帶醫保卡到刷卡窗口就可以開慢性病治療藥物。申報慢性病需提供資料：病歷復印件與相關檢查報告單，病歷要包括首頁、出院小結、手術記錄、腫瘤病理報告單等內容;身份證復印件;市醫療保險制定慢性疾病申請表。申請上報后，市醫保局統一核實材料并組織專家進行慢性病認定，對于合適不合格、確認造假的申請人，予以取消參保三年內申報慢病資格的嚴肅處理，對此提醒參保人要真實上報，切莫存在僥幸心理。另外，不同類型的社會醫療保險慢性病申報標準也有所不同，例如居民醫保申請慢性高血壓一般要達到三級才可以申請，要準備CT，心臟彩超，肝腎功能檢查單等。職工醫保達要達到二級才可以申請。糖尿病申報需合并慢性并發癥，如心腦血管病變、視網膜病變、神經病變、糖尿病足、腎病等，需提供空腹血糖，尿糖，彩超，肌電圖并發癥檢查單等;惡性腫瘤要提供病理資料;重癥精神病要提供近期門診診療記錄，以證明該病持續治療至今等。而且，同特種病一樣，慢性病也遵循定點診療，門診醫療待遇僅限于治療所認定的慢性病費用，患者合并的其他疾病不享受慢性病門診待遇，責任醫師根據患者慢性病病情，按慢性病定量的原則處方為患者提供定量藥品，所用藥品范圍及門診檢查范圍均由鑒定小組醫療專家確定，患者超過此范圍的門診用藥費用以及診療費用項目，統籌基金不予以支付，若病情出現變化，需要新增診療項目或新增藥品種類，則需要另行申報并提供相應的病歷資料。

4? 結論

醫療保險能夠補償特種病、慢性病患者因疾病造成的經濟損失，減輕患者的醫療費用負擔，對防止患者及家庭因病致貧具有重要意義。對于此類患者而言，了解門診特種病、慢性病的審批與報銷情況，對于順利完成申報及時獲得經濟補償很有幫助。

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（收稿日期：2019-10-25）