少數民族地區家庭醫生簽約服務模式的探索與實踐

李大旭 辛建波 郝小軍 任媛媛 喬建江

[摘要] 家庭醫生簽約服務工作是推進醫藥衛生體制綜合改革，打造健康中國，促進分級診療工作實施推廣的一項非常重要的舉措。該文介紹了以鄂爾多斯為列的少數民族地區推進家庭醫生簽約服務工作的主要做法和特點，提出存在的問題和深入實施開展此項工作的政策建議，以期為實現基層首診、急慢分診、上下聯動、雙向轉診的分級診療格局提供實踐和理論借鑒。

[關鍵詞] 家庭醫生;簽約服務;基本公共衛生;分級診療

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（c）-0094-05

[Abstract] Family doctor contracting service work is a very important measure to promote the comprehensive reform of the medical and health system， build a healthy China， and promote the implementation of hierarchical diagnosis and treatment. This article introduces the main practices and characteristics of promoting family doctor contracting services in ethnic minority areas such as Ordos， presents existing problems， and implements policy recommendations for in-depth implementation of this work， with a view to achieving first-level consultation at the grassroots level， urgent and slow triage， to provide practical and theoretical reference for the hierarchical diagnosis and treatment pattern of up-down linkage and two-way referral.

[Key words] Family doctor; Contract service; Basic public health; Graded diagnosis and treatment

家庭醫生簽約服務是推進基層衛生綜合改革、實現分級診療、合理優化衛生資源、構建和諧醫患關系、加強疾病預防控制的重要途徑[1]。習近平總書記在2016年全國衛生健康大會上明確指“要把人民健康放在優先發展的戰略地位”，緊接著國務院出臺了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，強調家庭醫生簽約服務制度是新形勢下深化醫藥衛生體制改革和維護人民群眾健康的重要任務，也是轉變基層醫療衛生服務模式和強化基層醫療衛生服務網絡功能的重要途徑。家庭醫生簽約服務以全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，由全科醫生、公共衛生、健康管理師等組成家庭醫生服務團隊，以街道社區為范圍，居民家庭為單位，為簽約的家庭和居民個人提供連續、安全、適宜的基本醫療、基本公共衛生和約定的個性化健康管理服務[2]。鄂爾多斯作為內蒙古自治區蒙古族人群居住相對較為集中的少數民族地區，按照“保基本、強基層、建機制”的要求，2012年開始在準格爾旗和康巴什新區推行家庭醫生責任制項目試點工作，2014年全市全面實施開展，到2017年，常住人口家庭醫生服務簽約率達到36.14%，在推進健康鄂爾多斯和全民健康管理方面進行了重要的實踐探索。

1? 鄂爾多斯市家庭醫生簽約服務的基本情況

鄂爾多斯市轄7個旗2個區，常住人口204.51萬人，全市二級以下基層醫療衛生機構865家，其中蘇木鄉鎮衛生院93家、中心衛生院47個，社區衛生服務中心36家、社區衛生服務站61家，嘎查村衛生室655個，865個基層醫療機構全部開展了家庭醫生簽約服務，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到100%，基本形成了“小病不出鄉、大病不出縣”的“固定+流動+小藥箱”相結合的基層醫療衛生家庭醫生簽約服務模式。

鄂爾多斯市近年來通過協調政府和相關部門積極推進家庭醫生簽約服務工作的具體落實。到2017年底，全市建立了家庭醫生和鄉村醫生簽約服務團隊762個，總簽約人數達到74.09萬人、全市常住人口簽約率達到36.14%，其中包括國家級貧困人口13 759人，計劃生育特殊家庭431人，簽約率均為100.00%，基本公共衛生重點服務人群簽約35.82萬人、簽約率達65.34%，見圖1。

2? 鄂爾多斯市家庭醫生簽約服務的主要特點

2.1? 明確簽約服務模式，健全簽約服務團隊

鑒于城鎮區和農牧區完全不同的服務性質，鄂爾多斯市采取了兩種不同的家庭醫生簽約服務模式。一方面，在城市社區衛生服務機構主要采用“家庭醫生團隊—社區居民”的簽約服務模式，即由社區衛生服務機構的全科醫生、公共衛生人員、執業護士等專業人員與城鎮區的二級以上醫療機構的執業醫生、執業護士、全科醫生、康復護理人員、健康管理師等共同組成家庭醫生服務團隊，服務團隊與轄區內居民和家庭進行簽約，通過契約式服務模式開展簽約服務，通過智能可穿戴設備和手機APP居民健康軟件和基本公共衛生信息管理平臺實現實時互動的健康咨詢與健康管理服務。另一方面，在農牧區主要采取由蘇木鄉鎮衛生院的醫生、護士、公共衛生人員組建家庭醫生技術服務團隊對轄區內鄉村醫生進行業務培訓、指導和考核，與嘎查村衛生室形成“鄉村一體化”管理模式：針對服務能力強的嘎查村衛生室由鄉村醫生直接與農牧民簽約并開展約定的基本醫療和基本公共衛生服務項目;針對服務能力不強的嘎查村衛生室，由蘇木鄉鎮衛生院的醫生、護士、公共衛生人員與嘎查村衛生室的鄉村醫生共同組成簽約服務團隊，并開展約定的基本醫療和基本公共衛生服務項目;對服務能力較弱的嘎查村衛生室，由鄉鎮衛生院的醫生、護士、公共衛生人員通過購買服務的形式與轄區內的農牧民進行簽約，通過固定與流動相結合的基層醫療服務體系開展相關服務，簽約服務模式與“全科醫學團隊—家庭健康醫生—社區居民”相近[4]。

2.2? 劃片包干落實家庭醫生責任，提高家庭醫生簽約率

在城市社區，社區衛生服務中心確立家庭醫生服務團隊，團隊由社區衛生服務中心和所屬社區衛生服務站的工作人員共同組成，采取劃片包干責任制的形式負責轄區1-3個居委會常住居民的簽約服務。在農村牧區，簽約服務的實施主體嘎查村衛生室，簽約服務的第一責任人是鄉村醫生，鄉村醫生作為廣大農牧民的健康守門人負責對簽約居民提供基本醫療、基本公共衛生和約定的健康管理服務項目。蘇木鄉鎮衛生院確定村級簽約服務責任醫師，以劃片包村的管理方式與嘎查村衛生室的鄉村醫生結成簽約服務團隊，1個責任醫師服務團隊負責1-3個行政村，負責鄉村醫生進行家庭醫生簽約服務的業務指導和考核，同時負責對簽約居民提供基本公共衛生、基本醫療和約定的健康管理服務。家庭醫生簽約服務重在落實“戰略前移、重心下移”的預防理念，強調防治結合，既滿足群眾基本醫療衛生需求，又體現全民健康管理的轉型要求，逐步形成基層首診、急慢分診、上下聯動、雙向轉診的分級診療格局。

2.3? 增強宣傳力度，提升簽約服務滿意度

健康中國戰略實施以來，通過家庭醫生簽約服務工作一系列的宣傳活動，例如向簽約居民發放致居民朋友一封信、家庭醫生便民聯系卡、黨員+家庭醫生簽約服務進社區義診活動、家庭醫生簽約服務宣傳單、宣傳畫等靈活多樣的宣傳形式，廣泛深入地將開展這項工作的意義和好處宣傳到位，引導居民群眾積極主動、自覺自愿的參與到家庭醫生簽約服務中來。按照雙方自愿原則，家庭醫生與居民簽訂服務協議書，根據居民的健康需求，采取坐診或上門服務等方式，家庭醫生落實服務承諾，并將服務內容詳記居民電子健康檔案中，建立工作臺賬，實現居民健康的實時動態管理。同時，家庭醫生為居民提供服務后，居民可對家庭醫生的服務進行評價，根據居民的反饋，不斷完善服務內容，提高服務質量，優化服務流程。

截止2017年底，鄂爾多斯市家庭醫生簽約服務重點人群包括高血壓患者、糖尿病患者、重型精神病患者等慢性病患者、65歲以上老年人、孕產婦、嬰幼兒、國家級貧困人口、計劃生育特殊家庭成員等全部實現家庭醫生簽約服務管理;建立居民健康檔案145萬份，累計免費體檢人次10.6萬人，其中國家級貧困人口1.134 6萬人次，家庭醫生上門出診服務2.786萬人，向上級醫院轉診1.65萬人，下轉基層醫療機構康復患者0.454萬人，免費提供健康教育咨詢6.7萬人次。簽約服務群眾滿意度達到90%以上，實現家庭醫生簽約服務全覆蓋。簽約服務得到居民認可，居民健康“守門人”作用得到進一步強化。見圖2。

2.4? 創新推行“12345”家庭醫生簽約服務模式

2012年開始，鄂爾多斯市康巴什區在作為內蒙古自治區家庭醫生簽約服務試點地區在全市率先推行“家庭醫生式簽約服務”工作，在全康巴什區5個社區衛生服務中心全面居民健康檔案的基礎上，與轄區內的二級以上醫療機構積極組建家庭醫生簽約服務團隊，完善簽約服務內容，優化服務流程，同時為轄區內的簽約居民免費發放“家庭醫生服務包”，針對轄區內的慢性病重點人群免費發放“家庭保健箱”。2016年康巴什區在總結5年工作的基礎上，創新簽約服務模式，在全區所有基層醫療衛生機構推行家庭醫生簽約服務“12345”模式，即堅持1個中心：以社區居民健康管理為中心;明確2種責任：主動服務責任、責任制服務責任;建立3 種服務關系：重點服務關系、健康朋友關系、長期穩定關系;提供4類服務方式：預約式、跟蹤式、關懷式、監測式;讓居民享受5種實惠：方便快捷就診、快速有序轉診、出院康復指導、降低醫藥費用、把牢健康第一關。“12345”家庭醫生簽約服務模式的實施推廣，極大地促進了居民健康的動態信息化管理，使基層的家庭醫生真正的成為了廣大居民的“健康守門人”，全面提升了人民群眾健康意識和健康素養水平。

2.5? 強化農牧區家庭醫生（鄉村醫生）服務能力

通過實施開展美麗鄉村建設工程、嘎查村衛生室標準化建設工程、脫貧攻堅健康扶貧建設工程等農村牧區重大項目，目前在鄂爾多斯市范圍內基本實現“一鄉一院、一村一室”的家庭醫生簽約服務全覆蓋的基層醫療衛生服務體系。近年來共建成655個標準化嘎查村衛生室，配備97臺流動村衛生室（流動服務車），發放13 970個“健康扶貧小藥箱”，配備全自動健康一體機等標準化設備811套，針對人口居住相對分散和禁止開發區、礦區的自然村，采用聯建共享和流動車服務的模式進行覆蓋，形成了“固定+流動+小藥箱”相結合的農村牧區基層醫療衛生服務體系。在基層醫療機構的軟件建設方面，實現旗鄉村一體化管理，包括嘎查村衛生室在內的基層醫療機構新農合即時結報，個別有條件的旗區，在網絡暢通且標準化設備配備的標準化嘎查村衛生室實行了電子醫療和遠程醫療服務，個別旗區，例如東勝區實現了基層醫療機構與二級以上醫療機構的實時動態遠程會診信息化管理。近年來，連續三次開展鄉村醫生執業資格考試，充實鄉村醫生和基層醫療衛計人員隊伍，實現所有基層醫療機構的從業務人員持證上崗，進一步規范了醫療秩序。同時，強化在職在崗執業鄉村醫生規范化培訓力度，通過專業輔導、集中學習、臨床進修、遠程教育、對口支援、醫聯醫供體等多種形式，針對農村牧區鄉村醫生簽約服務的質量和水平開展培訓，提高了全市鄉村醫生簽約服務能力和業務水平，提高了廣大老百姓簽約服務的居民滿意度。

2.6? 基層醫療機構旗鄉村一體化管理初見成效

在城鎮社區和街道，推行二級以上醫院通過對口支援、對口幫扶、醫聯體、醫供體等形式與社區衛生服務機構合作，在社區衛生服務機構成立名醫工作室和健康小屋，提高社區衛生服務機構的服務能力，引導居民群眾主動來社區衛生服務機構就診，促進分級診療格局的形成。

在農村牧區，準格爾旗和烏審旗于2011年被國家定為推行“縣鄉村一體化”管理的試點地區。烏審旗率先在全市范圍內實現行政、業務、人員、財務、藥械的“五統一管理”旗鄉村一體化管理模式。通過一年的運行，嘎查村衛生室實現了分類管理，藥品實現了零差率銷售，減輕了群眾看病負擔，旗級醫療機構與8家蘇木鄉鎮、8家嘎查村衛生室衛生專網實現互聯互通，實現了新農合的即時結報，旗直醫療機構通過托管或對口支援的方式，通過坐診、技術指導、人員培訓、設備支援等，提升基層服務質量，為鄉村醫生簽約服務奠定了基礎。準格爾旗在總結經驗的基礎上于2015年推出“緊密型”旗鄉村一體化管理的新模式，進一步發揮了旗級大型綜合醫院在醫療技術、服務能力、人才培養、綜合管理等方面的引領帶動作用。全旗4家公立醫院，包括準格爾旗中心醫院（三級）、準格爾旗人民醫院、準格爾旗大路醫院、準格爾旗中蒙醫院，分別直管全旗的6個社區衛生服務中心、7個社區衛生服務站、14個蘇木鄉鎮衛生院以及127個嘎查村衛生室。通過“緊密型”旗鄉村一體化管理將大醫院的管理理念及相關規章制度滲透到基層醫療衛生機構;通過定期專項輔導、專家坐診、遠程會診、集中培訓等多種形式對基層專業技術人員開展培訓，提升基層醫療衛生機構的衛生技術人員業務水平;實現全旗范圍內藥品零差率銷售;推動大醫院的優質資源和高級人才下沉基層，提高基層醫療衛生機構服務能力和服務水平，實現了分級診療格局，提升了廣大人民群眾的主動簽約意識和基層醫療機構的滿意度。

2.7? 加快推進信息化建設，將基本公共衛生服務落到實處

2015年以前，全市基層醫療衛生信息平臺五花八門各式各樣，不能實現基層醫療衛生數據的互聯互通。2016年建立了全市統一的基層醫療衛生信息系統實現基本公共衛生服務、電子化居民健康檔案、家庭醫生簽約服務、鄉村醫生管理、新農合門診統籌、基本藥物使用、基本診療服務、基層基層醫療機構績效考核等內容的一體化管理，依托信息化手段提高基層醫療衛生機構的動態信息管理水平。

3? 鄂爾多斯市家庭醫生簽約服務工作的現存問題

鄂爾多斯市全面推行家庭醫生簽約服務雖取得了一定成績，但仍存在一些不足，具體表現在：一是全科醫生數量明顯不足。家庭醫生服務團隊的組建主要依靠于全科醫生，實行家庭醫生簽約服務后，對全科醫生隊伍的工作量明顯增加，基本醫療和基本公共衛生服務顧不應暇，尤其是農村牧區全科醫生人才隊伍任務更是繁重，人才隊伍嚴重匱乏。二是家庭醫生缺乏有效的激勵機制。家庭醫生簽約服務是醫生和居民“一對一”的服務關系，通過手機居民健康APP、智能化設備、通訊聯系卡、服務協議等實現咨詢指導服務，引導居民有健康問題通過家庭醫生首診或者根據病情進行有序就診，避免居民盲目就診，降低醫療費用。但目前大多數的家庭醫生是兼職，在完成本職工作的同時再開展簽約服務，工作量增加但沒有相應的補助經費和待遇保證，造成家庭醫生的積極性受挫，出現個別簽約不履約的情況。三是缺乏統一量化的績效考核機制。目前，盡管已經全面推開了家庭醫生（鄉村醫生）簽約服務，但是目前尚未建立起有效的績效考核標準，影響了簽約服務的數量和質量。四是部門聯動機制急需建立。家庭醫生簽約服務涉及到人社、發改、財政，民政、扶貧、殘聯等多個部門，需要建立有效的多部門合作機制才能逐步推進，層層落實，確保此項工作的落地生根，真正實現老百姓的全程健康管理。

4? 進一步推進家庭醫生簽約服務工作的政策建議

4.1? 根據群眾需求，現實個性化簽約服務

轉變簽約服務理念，從貼近群眾的需求入手，將過去的“坐堂行醫”改為現代的“主動服務”，提供個性化的服務菜單由來滿足廣大群眾多樣化、個性化的服務需求。通過二級以上醫療機構通過醫聯體或醫供體的方式，提升基層醫療機構全科醫生服務團隊的服務能力，充分發揮信息化和遠程醫療的優勢，在幫助群眾解決基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，協調就醫綠色通道解決復雜醫療問題的能力[3]。

4.2? 落實家庭醫生（鄉村醫生）補助政策，提高主動簽約服務積極性

2016年，落實基本公共衛生服務經費新增部分全部用于全科醫生（鄉村醫生）簽約服務，轉變基層醫療衛生服務模式，增加服務內容，規范服務程序，擴大服務人群，提高服務質量，努力讓居民通過簽約服務能夠獲得更加便利的醫療衛生服務[4]。到2017年底，實現全市常住居民家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群達到60%以上，建檔立卡的貧困人口和計劃生育特殊家庭覆蓋率達100%以上[5]。

4.3? 繼續加強基層服務能力建設，提高家庭醫生（鄉村醫生）核心競爭力

加大全科醫生、家庭醫生規范化培訓的針對性和培訓頻度，完善基層醫療衛生機構績效工資和財政補助政策，強化競聘上崗、以崗定酬、以績取酬，重點向業務骨干、關鍵崗位和突出貢獻的工作人員分配傾斜，提高家庭醫生積極性。深化旗鄉村一體化管理，建設社區名義工作室充分發揮二級以上公立醫院區域輻射和帶動作用，推動優質資源和人才下沉，完善醫師多點執業管理，鼓勵引導城市大醫院醫師骨干走進基層、留在社區，提升整體服務質量[6-7]。

4.4? 完善績效考核制度，提高簽約服務質量

建立完善的家庭醫生簽約服務績效考核機制和考核標準，將簽約居民的服務數量、服務質量及群眾滿意度等因素綜合考核，并將家庭醫生服務團隊的薪資待遇與績效考核結果與已簽約居民的評價和滿意度測評聯系起來，通過家庭醫生簽約服務信息化管理平臺實現實時動態的業績考核體系，保證家庭醫生（鄉村醫生）服務的整體活力及服務水平[8]。

[參考文獻]

[1]? 王敏，李鵬，何志宏，等.北京市西城區社區居民簽約家庭醫生式服務的現狀及影響因素分析[J].中國社會醫學雜志，2016，33（2）：162-165.

[2]? 劉利群.推進家庭醫生簽約服務 加強分級診療制度建設[J].中國全科醫學，2018（1）：1-4.

[3]? 李國艷，馮瑩，柳森.關于推進社區家庭醫生式服務模式的實踐與思考[J].社區醫學雜志，2015，13（3）：30-32.

[4]? 肖筱，袁立，周昌明，等.推行家庭醫生簽約對社區衛生服務利用的影響[J].中國衛生資源，2015，18（1）：64-67.

[5]? 徐頌華.全科醫生簽約服務模式效果評價及分析[J].中國農村衛生事業管理2015（2）：140-141.

[6]? 何金巧.全科醫師簽約服務在基層慢性病重點人群中的應用[J].中醫藥管理雜志，2016，24（4）：155-156.

[7]? 周苑，江啟成.我國分級診療背景下家庭醫生服務研究的現狀及問題探討[J].中國農村衛生事業管理，2017，37（6）：633-636.

[8]? 張丹丹，劉英杰，杜娟.北京市城區簽約居民對家庭醫生式服務評價的定性研究[J].中國全科醫學，2017，20（13）：1554-1557.

（收稿日期：2019-10-23）