兒童顱咽管瘤術(shù)后繼發(fā)全血細(xì)胞減少1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顱咽管瘤（Craniopharyngiom，CP）是一種罕見(jiàn)的低組織學(xué)惡性顱內(nèi)腫瘤，每年每百萬(wàn)人中只有1～2例患病，5～14歲兒童和50～74歲成年人的發(fā)病率最高。頭痛、視力障礙、生長(zhǎng)遲緩和多尿是兒童顱咽管瘤在初步診斷時(shí)的典型臨床表現(xiàn)[1]。顱咽管瘤首選手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是內(nèi)分泌功能障礙發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為頑固性尿崩癥、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及垂體前葉功能低下，這些是影響患者預(yù)后和生存的重要因素[2]。本研究報(bào)道1例CP患兒術(shù)后繼發(fā)全血細(xì)胞減少案例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)CP 術(shù)后患者激素補(bǔ)充、隨訪及并發(fā)癥治療等的重視。

1 臨床資料

患兒，男，12歲，主因顱咽管瘤術(shù)后6年，惡心、納差、乏力1周于2019年4月8日入院?；純?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、嗜睡等癥狀，頭顱CT 檢查示顱咽管瘤，行手術(shù)治療。術(shù)后半年顱咽管瘤復(fù)發(fā)，行兩次放射治療及1次γ刀治療，3年前再次行開(kāi)顱顱咽管瘤切除手術(shù)。術(shù)后給予潑尼松、左甲狀腺素鈉、醋酸去氨加壓素替代治療，存在服藥不規(guī)律現(xiàn)象，未定期復(fù)查。患兒近2年激素替代治療方案為潑尼松1.25mg/d、左甲狀腺素鈉75μg/d。1周前患兒受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無(wú)發(fā)熱，后逐漸出現(xiàn)惡心、納差、乏力癥狀，反應(yīng)淡漠，尿量從5 000～ 6 000ml/24h 減少至3 000～4 000ml/24h，門診以“腺垂體功能減退癥”收入院。入院后查體：T 35℃，P 44次/min，R 18次/min，BP 113/59mmHg，神志淡漠，咽部充血，全身皮膚干燥粗糙，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率44次/min，律齊，心音低鈍，腹部平坦，腹軟無(wú)壓痛，脾臟肋下可觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：①垂體相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果（見(jiàn)表1）；②血液學(xué)相關(guān)檢查：血常規(guī)提示全血細(xì)胞減少（見(jiàn)表2）；凝血功能：凝血酶原時(shí)間：17.8s，凝血酶原比率：1.55，凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率：1.56；③其他檢查：血清鈉147～162mmol/L；血?dú)夥治觯簆H 值7.29；氧分壓58.00mmHg；二氧化碳分壓22.50mmHg；實(shí)際碳酸鹽10.60mmol/L；全血剩余堿-14.42mmol/L；乳酸3.70mmol/L；氧飽和度88.20%。床旁腹部超聲示脂肪肝，脾大、脾靜脈擴(kuò)張，膽囊、胰腺、雙腎結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常；床旁心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)68%，余未見(jiàn)異常。床旁胸片示雙肺紋理增粗。患兒入院后予以靜脈應(yīng)用氫化可的松琥珀酸鈉，調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)、醋酸去氨加壓素等治療后，血鈉逐漸下降，最低至147mmol/L，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。入院查血常規(guī)出現(xiàn)血小板下降，20h 后出現(xiàn)消化道出血、顱內(nèi)出血。給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，并行補(bǔ)液、止血、輸血小板等綜合治療，患兒白細(xì)胞、血小板等變化，見(jiàn)表2。

表1 垂體相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果

表2 血常規(guī)變化

經(jīng)上述治療后患兒仍有消化道出血，無(wú)意識(shí)恢復(fù)。家屬放棄搶救，自動(dòng)出院。出院診斷為：①腺垂體功能減退癥、顱咽管瘤術(shù)后；②全血細(xì)胞減少癥、消化道出血、顱內(nèi)出血；③中樞性尿崩癥、高鈉血癥；④上呼吸道感染；⑤I 型呼吸衰竭、代謝性酸中毒。

2 討論

本例患兒既往有明確的顱咽管瘤手術(shù)、放射及γ刀治療病史，術(shù)后未規(guī)律進(jìn)行激素替代治療，結(jié)合患者癥狀、查體、輔助檢查等，顱咽管瘤術(shù)后、腺垂體功能減退癥診斷明確，本次合并上呼吸道感染后腺垂體功能減退癥狀加重。

本例患兒顱咽管瘤術(shù)后出現(xiàn)了尿崩癥、嚴(yán)重低鈉血癥等相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)還出現(xiàn)了白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等全血細(xì)胞減少，這是十分罕見(jiàn)的。在METSTR 及中文核心期刊文獻(xiàn)中，共查閱到26個(gè)垂體功能低減后繼發(fā)全血細(xì)胞減少的病例，其中只有4例明確為顱咽管瘤術(shù)后繼發(fā)全血細(xì)胞減少。高萌等[3]報(bào)道了1例6歲女童，在顱咽管瘤切除術(shù)后未規(guī)律補(bǔ)充相關(guān)激素，術(shù)后17年出現(xiàn)了全血細(xì)胞減少、垂體危象，予以潑尼松龍、甲狀腺素鈉等激素替代后血液學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。另有3例顱咽管瘤患兒，術(shù)后未規(guī)律補(bǔ)充激素，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，伴有低體溫癥，最后通過(guò)補(bǔ)充激素，血液指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)、體溫恢復(fù)正常[4～6]。通過(guò)對(duì)上述病例的分析，我們應(yīng)該更加重視兒童顱咽管瘤術(shù)后的激素補(bǔ)充、隨訪及相關(guān)并發(fā)癥防治。

腺垂體功能減退癥可導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，經(jīng)過(guò)分析既往病例發(fā)現(xiàn)，垂體前葉激素缺乏被認(rèn)為在其中發(fā)揮重要作用。具體原因：①糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）可以刺激骨髓造血，紅細(xì)胞生成素受體的祖細(xì)胞也有糖皮質(zhì)激素受體，故GC 可通過(guò)作用于紅系祖細(xì)胞上的糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)紅細(xì)胞生成，增加對(duì)紅細(xì)胞生成素的敏感性和反應(yīng)，其還可以調(diào)節(jié)腎臟促紅細(xì)胞生成素的生成[7]。②甲狀腺激素可以直接影響紅系前體的增殖活性?；钴S的甲狀腺激素直接刺激紅細(xì)胞生成，缺乏時(shí)可致貧血。甲狀腺功能減退時(shí)骨髓微環(huán)境處于低氧狀態(tài)，導(dǎo)致骨髓增生不良、集落刺激因子及粒細(xì)胞釋放因子的生成減少，引起粒細(xì)胞增生、成熟及釋放障礙，表現(xiàn)為外周血粒細(xì)胞減少[3]。③其他激素如生長(zhǎng)激素通過(guò)旁分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 刺激紅細(xì)胞和粒細(xì)胞集落的形成，睪酮也能直接刺激紅細(xì)胞祖細(xì)胞，增加紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，增強(qiáng)紅細(xì)胞生成素的作用[8]。

本例患兒較上述病例三系減少出現(xiàn)早、程度重，可能是由于該患兒術(shù)后垂體前葉激素未補(bǔ)充到生理劑量，加之患兒處于青春期前，未及時(shí)評(píng)估生長(zhǎng)激素及性腺軸，最終導(dǎo)致不良后果。故處于青春期前后的患兒，在規(guī)律的糖皮質(zhì)激素及甲狀腺激素補(bǔ)充的基礎(chǔ)上，也需關(guān)注生長(zhǎng)激素及性腺軸激素的補(bǔ)充。顱咽管瘤術(shù)后引起的全血細(xì)胞減少病例十分罕見(jiàn)，故臨床上易漏診、誤診，對(duì)于顱咽管瘤術(shù)后的患兒，我們要做到多學(xué)科協(xié)作治療、定期隨訪。在隨訪過(guò)程中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)水電解質(zhì)及內(nèi)分泌狀態(tài)進(jìn)行糾正和治療，注意是否存在全血細(xì)胞減少這一罕見(jiàn)并發(fā)癥，進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)后激素替代治療，監(jiān)測(cè)體溫、注意血常規(guī)變化，提高顱咽管瘤患者術(shù)后的生活質(zhì)量。