孟河費繩甫辨治中風學術思想淺探?

劉峻呈 楊仁義 顏思陽 高曉峰 周德生 陳 瑤△

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

費繩甫（1851年至1914年），字承祖，江蘇武進孟河人，清代著名醫學家費伯雄之長孫，孟河醫派代表醫家之一。費氏自幼隨其祖父費伯雄習醫，秉承家學，精于臨床診療，以善治危、大、奇、急及虛勞諸病享譽于時。筆者以《孟河四家醫案醫話集》［1］為主，對費繩甫辨治中風的獨特學術思想進行探析，簡述如下。

1 病因病機

1.1 內虛為要，外風引動內風 歷代醫家對中風的論述頗多，唐宋以前主要以“外風”學說為主，自金元后逐漸形成“內風”學說，王履在此基礎上又提出“真中風”和“類中風”的病名。自金元之后，眾醫家逐漸認識到“內風”的關鍵性，并從多角度創新性地闡述了中風，“內風論”逐漸成為中風病的主流思想，其強調中風發病非為外來風邪所致，而是臟腑機體功能失調，體內陽氣亢逆從而導致內風產生，而內風與肝風內動關系最為密切［2］。李東垣提出正虛本病說，在《醫學發明·中風有三》［3］指出“故中風者，非外來風邪，乃本氣病也。凡人年愈四旬，氣衰者，多有此疾，壯歲之際，無有也”，認為中風之病并非為外風侵擾所致，乃是由于人之本氣虛衰所致。張景岳認為中風是因臟腑功能紊亂，氣血不調，內傷邪阻所致，否定了因外風中人而發病的觀點，即其在《景岳全書·非風》［4］中所言“非風一證，即時人所謂中風證也。此證多見猝倒，猝倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致”。葉天士在《臨證指南醫案·中風》指出“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”，認為中風之內風乃因陽氣之變動所生，精血耗損，肝腎失衡，水不涵木是中風病的關鍵病機，明確提出了中風病辨證論治的“陽化內風”學說［5］。費伯雄認為中風之癥皆由氣血損虧，外風乘隙而入所致［6］，明確提出“腎氣久虧，內風鼓動，舌廢不能言，足廢不能行”“榮血大虧，不能涵養肝木，筋節失養，以致偏枯于左”“心體純陽，風性飆舉，風火上擾，神明散亂，故舌不能言，而口流涎沫”（《醫醇賸義·中風》）［7］等可致中風。費繩甫繼承了前賢與其祖父費伯雄的觀點，將風邪作為中風病的關鍵病因，認為“真中風”是“風自外來”的實證，“類中風”是“風從內起”的虛證，且“類中風”多“虛中有實”，并將外風論和內風論有效結合，形成了中風多因“外風引動內風”的學術思想。費氏強調臟腑虛損在中風的地位，認為“腎水久虧”“腎氣厥”“陰血已虛，肝陽化風”“心營虛”“氣虛痰中”等臟腑虛損皆可導致舌本強硬，語言謇澀，口眼喎斜，肢體麻木疲軟無力甚則神昏不省人事等中風癥狀的產生。氣血充盛是維持人體正常生命活動的基礎，氣血調和對臟腑發揮正常的生理功能及機體抵御邪氣有著重要作用，費氏指出“氣血大為虧虛”對中風的發生亦為重要，明確論述到“左半身不遂，血虛風動，痰熱入絡”，“右半身不遂，氣虛挾痰所致”。臟腑之間因生克之道而密切關聯，五臟虛損的程度直接影響著中風的病情輕重，費氏認為當“五臟氣絕于內”，臟腑之氣極虛，乃致“真陽有欲脫之機”，遂生中風脫證“勢極危險”。綜上可見，費繩甫認為臟腑氣血不調所導致的內虛風動是中風的基礎病機，感受外來風邪是重要病因，“外風引動內風”是中風的核心病因病機。

1.2 風、痰（濕）、火（熱）互搏膠結，邪犯機竅經絡 朱丹溪在《丹溪心法·卷一·中風一》［8］中論述到“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養血行血……半身不遂，大率多痰”，又指出“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。朱氏明確將“痰”作為中風的重要病理因素，并提出了“治痰為先”的中風論治原則。費伯雄在《醫醇賸義·中風》里指出“蓋其人有火、氣、痰偏勝之處，因中于風。則有火者，為風火；有氣者，為風氣；有痰者，為風痰。風為主，而火與氣與痰，乃與風合并交作，方為標本分明”。費伯雄認為在人體內外之風逆亂的情況下，常引動深藏于體內的偏盛之火、氣、痰等邪氣，風與偏盛之邪相合而動遂生中風之病。費繩甫通過研習前賢著作，將外風論和內風論有效地結合，認為中風多因“外風引動內風”，強調內外之風邪在中風病發病中的重要地位。江南之地氣候潮濕，加之當地多江河或沿海，民眾日常多食河海鮮、甘甜之品等，在氣候與生活飲食的相互作用下，日久易累及脾胃，內生痰濕而生諸病，故江南醫家從“痰”論治中風者頗多。例如陳士鐸在《本草新編》［9］即認為“中風未有不成于痰者也，非痰成之于風也”。丁甘仁治中風時，以滌痰濁，暢經絡為之大法，其認為中風的發生與痰濁阻塞經絡和清竅有關。《丁甘仁醫案》中所載中風病案，案案均與痰濁有關［10］。張山雷于《中風斠詮》中指出“中風之證，無不挾有痰邪”。張氏認為肝風暴動，痰濁內蘊是中風的重要病機，將潛降藥與化痰藥同用，提出潛陽化痰法［11］。費繩甫久居江南，結合地域氣候多濕熱、民眾飲食多河海鮮、甘甜之品的特性，加之其認為內虛為中風之本的觀點，如外感濕熱之邪可傷及脾胃，抑或肝旺乘脾土，抑或脾腎虧虛等皆可導致痰從內生，因此十分強調“痰（濕）”是中風病的特殊且重要的病因。目前有基于證素辨證學的方法對缺血性中風證素特點的研究，其提示痰濕證是誘發缺血性中風發病的重要證素［12］，同時有研究表明以徐州、江門為代表的沿海地區的缺血性中風患者主要體質類型為痰濕質［13-14］，這些現代研究結果也印證了費繩甫在論治中風時注重“痰（濕）”學術觀點的合理性和準確性。風性善行而數變，痰為濁物，可隨風流行周身，內達臟腑機竅，外至四肢百骸、肌膚腠理，風痰相合，神竅肢體受擾，遂生中風。風為陽邪，內風多從肝陽逆動所生，所化之風陽兼有火熱之性；痰易阻滯氣血運行，郁久可化熱；江南氣候潮濕，風痰易與自然環境中的濕熱之邪相合，故而風和痰皆可導致火熱之邪產生，因此費氏認為中風多“挾火挾痰，虛中有實”，并明確指出“內風鼓動，挾痰火直中心包絡”，或“血虛風動，痰熱入絡”，或“肝陽化風，挾痰熱阻竅，機竅不靈”，或“肝風內動，驅脾經之濕痰入節絡”，或“肝陽化風，挾痰熱中絡”，或“風火挾痰上襲胃絡”，或“風火挾痰，蒙蔽心包”等皆能導致中風。綜上可見，費繩甫將風、痰（濕）、火（熱）相互搏結膠著，邪犯機竅經絡作為中風的重要病因病機。

2 證治經驗

2.1 調理肝脾，祛風化痰清熱并重 尤在涇于《金匱翼·中風統論》［15］中指出“人之為病，有外感之風，亦有內生之風……則中風之病，其本在肝”。內風與肝的關系較為密切，若肝木失于陰液滋養，可致肝陽化風，若肝受火熱之邪灼傷，亦能熱極生風，費繩甫集前賢之要，在醫案中數次提及“肝陽化風”“內風鼓動”“風火”等，可見其臨證時重視肝風。脾主運化，為生痰之本，脾氣虧虛，易生痰濕，加之“肝陽化風”等可導致木旺乘土，脾臟更虛，痰濕愈盛，費氏也明確指出“肝風內動，驅脾經之濕痰流入節絡”亦是中風之病機。費氏在中風的23則醫案中明確記載“風”和“痰（濕）”同存者達14案，其中兼雜“火（熱）”者又占11案，可見其認為肝脾同病，風、痰（濕）、火（熱）互搏乃是中風病之常態，故而治療上也常調理肝脾，祛風化痰清熱并重。費氏調肝以滋陰柔肝藥為主，常用白芍、熟地黃、山茱萸肉、懷牛膝、續斷、枸杞子等；調脾以健脾化濕藥為主，如茯苓、太子參、白術、人參、薏苡仁、西洋參等。費氏喜用祛風清熱之功兼有的藥物，如桑葉、菊花、鉤藤、蟬蛻、羚羊角、天麻、桑枝、秦艽、地膚子等，亦用僵蠶、蝎尾、白附子等以祛風；化痰藥喜用清熱化痰類，如川貝母、竹茹、竹瀝、膽南星、象貝母、全瓜蔞等，亦用石菖蒲、化橘紅、法半夏等以溫燥化痰。如“廣東陳仰園類中”案，因“肝陽化風，挾痰熱中絡”，治以“息風化痰，清熱通絡”，初診藥擬：羚羊角、川貝母、川石斛、天花粉、陳橘紅、僵蠶、絲瓜絡、淡竹瀝、桑枝，二診于初診方去僵蠶，加海蛤粉、荸薺、南沙參、薏苡仁，三診于二診方加麥冬、白芍。又如“上海錢潤身之令堂”案，因“痰熱內盛，牽引外風，阻塞清竅，機竅不靈”，初診藥擬：羚羊角、天花粉、雙鉤藤、蟬蛻、川貝母、川石斛、淡竹茹、橘紅，二診于前方去蟬蛻、鉤藤，加南沙參、桑枝、麥冬、絲瓜絡。

2.2 善養胃陰 費伯雄在《醫醇賸義·中風》論述到“保障靈府之法，無如治脾胃以實中州，脾氣旺，則積濕盡去，而痰氣不生；胃氣和則津液上行，而虛火自降。治療大法，無過于斯”。費繩甫繼承家學，重視顧護脾胃，從脾胃入手治療痰濕、虛火，尤善養胃陰，明確提出“余治虛證，人視為萬無生理者，胃陰虛，即養胃陰，胃陰虛，胃氣亦虛，即養胃陰，兼益胃氣”。

中風的病邪較多且常阻滯經絡，影響氣血津液流行，費氏運用祛邪法時常依據病邪所犯經絡的位置并結合相關氣血津液的盈虧，采用了不同的治療方法［16］。費氏將風、痰（濕）、火（熱）相互搏結視為中風的重要病因，且三者亦是中風病的重要病理產物，故而臨證注重祛邪之法。風、痰（濕）膠著壅塞經絡，火（熱）為陽性，易耗氣傷津，可使陰液虧虛，諸邪相合可導致陰液耗損，正氣虛浮而祛邪無力。費氏認為“正氣充滿于陰液之中，培陰液即是固正氣”，陰液充盛，則正氣有所居，祛邪有力，故而其論治中風時雖祛風化痰清熱并重，但祛邪兼有扶正，在治療中風時亦善養胃陰以培養正氣，其認為“喻嘉言所論甘寒能培養脾胃生生之氣，最合機宜”，故臨證多喜用甘涼、甘寒或甘潤之品，以養胃陰而培正氣，其常用的養胃陰藥有：懷山藥、麥冬、川石斛、白芍、玄參、北沙參、南沙參、生地黃、天花粉等。如“上海王和候之令堂”案，因“痰火銷灼胃陰已著”，藥擬：川貝母、川石斛、天花粉、直僵蠶、鉤藤、麥冬、橘紅、膽星、竹瀝、羚羊角；“南京王春泉之母”案，因“陰血已虛，肝陽化風，挾痰熱上灼胃陰心營”，治以“滋液息風，導痰下行”，初診藥擬：玄參、北沙參、嫩鉤藤、川貝母、瓜蔞仁、川石斛、江枳殼、僵蠶、火麻仁、竹瀝、杏仁，二診于初診方去火麻仁，加鮮生地黃、麥冬、天花粉、桑枝，三診于二診方去北沙參，加西洋參、生梨、荸薺。

2.3 喜用川貝母配竹瀝 在費繩甫中風病23案共31診次中，使用川貝母19次，使用竹瀝17次，川貝母配竹瀝的藥物組合出現14次，可見費氏喜用該藥物組合。川貝母味苦、甘，性微寒，歸心、肺經，其“散結瀉熱，潤肺清心”（《本草易讀》），“消熱痰最利”（《本草新編》）。竹瀝味甘，性寒，歸心、肺、肝經，其既可“清心火，降肝火”（《本草再新》），又能“潤燥行痰，養血益陰，利竅明目”（《本草備要》），且“痰在手足四肢，非此不達”（《本草新編》）。此二藥，一為鱗莖，一為汁液，味甘能補虛，性寒可清熱，甘寒相合既能培陰，又可清熱豁痰，養陰扶正使祛邪有力，以達攻補兼施之效。此藥對的配伍運用，與費氏認為風、痰（濕）、火（熱）搏結，邪犯機竅經絡是中風的重要病因病機之觀點相吻合，亦符合孟河四家中風病藥物關聯分析中支持度、置信度最高者是川貝母配竹瀝的結果［17］。

2.4 擅用動物類藥 唐宗海在《本草問答·卷上六》［18］中論述到“動物之攻利，尤甚于植物，以其動之性，本能行而又具攻性，則較之植物本不能行者，其攻更有力也”。動物類藥常具有較強的走竄通利之性和攻邪之力，其中屬于血肉有情之品的動物類藥亦有醇厚的滋補之效，其中蟲類藥行走攻竄，通經達絡、疏逐搜剔四肢氣血痰瘀膠結，配合化痰藥能顯著地改善血液流變學指標，消除脈絡之瘀滯痰濁［19］。費繩甫認為中風雖以內虛為本，但存在諸多實邪阻滯機竅經絡的病理狀態，故臨證時注重采用祛邪之法以還機竅清明、經絡通暢。針對多邪搏結膠著于機體的情況，運用動物類藥以祛邪攻毒常有良效。在費繩甫中風病23案共31診次中，含有動物類藥的處方達20診次，使用動物類藥共計28頻次，共使用7味動物類藥（詳見表1），可見費氏臨證之時擅長運用的動物類藥。費氏所使用的動物類藥中，四氣：寒＞溫=平；五味：咸＞甘=辛＞苦；歸經：肝＞胃＞肺＞腎＞脾=心；類型：息風止痙藥＞祛風寒濕藥=清化熱痰藥=發散風熱藥=補陽藥。

表1 動物類藥

在費繩甫中風病23案共31診次中，同時含有2味動物類藥的處方共8診次（詳見表2），涉及的病理因素：痰（濕）=風＞火（熱）＞寒，涉及臟腑：肝＞胃＞脾=腎=心包絡。

表2 動物類藥對

通過分析可見，費繩甫所用的7味動物類藥，從四氣來看，性寒藥居于首位，寒能清熱瀉火；從五味來看，味咸藥排在首位，其次是甘、辛。咸味藥“能下、能軟”，且“咸走血”（《素問·宣明五氣篇》），尚有清熱涼血解毒之功。甘味藥“能補、能和、能緩”，辛味藥“能散、能行”，咸、甘、辛相合，可清熱毒、補虛損、行郁滯。從歸經來看，歸肝經的藥味最多，其次為歸胃經的藥物，從藥物類型上看，息風止痙藥排在首位。肝為風木之臟，易生風動血，胃為陽明燥土，胃氣通降以降濁，肝胃解剖部位臨近，常相互影響而致病。肝風逆亂于內，胃氣降濁之功失常而易生痰火，痰遂火升，隨風竄擾機竅、經絡，故生中風之疾。因此，運用歸肝、胃經的藥物，配合息風止痙藥、兼有清熱功效的藥，能夠達到平肝和胃、清熱化痰的目的。鹿角膠具有溫補肝腎、益精養血之效，屬于補虛藥中的補陽藥，其與另外6味以攻邪為主的藥不同，也反映出費繩甫辨治中風以內虛為本，但不拘泥于陰虛陽亢的思想。

僵蠶配羚羊角的藥對共出現3次，在僵蠶配羚羊角出現的處方中，同時含有川貝母配竹瀝的組合，形成了以“僵蠶-羚羊角-川貝母-竹瀝”相配伍的特色藥組，具有平肝息風養陰、清熱化痰通絡之功，切合費氏認為“肝陽化風，挾痰熱中絡”是中風的重要病因病機的觀點。

3 結語

綜上所述，費繩甫在繼承前賢學說的基礎上，結合自身臨床實踐，形成了中風病以臟腑氣血虛損，外風引動內風為本，風、痰（濕）、火（熱）搏結，邪犯機竅經絡為標的病因病機觀，在治療上突出以調理肝脾，祛風化痰清熱并重，善養胃陰、喜用川貝母配竹瀝、擅用動物類藥的用藥特色。費氏辨治中風病的獨特學術思想，對當今治療中風病提供了寶貴的經驗和啟示，并仍有著指導意義，有待充分挖掘及發揚。