2019年度上海地區(qū)人身險十大理賠案例及承保案例分析報告

上海市保險同業(yè)公會人身險工作部

為大力弘揚行業(yè)“守信用，擔風險，重服務，合規(guī)范”的核心價值理念，進一步提高上海保險業(yè)承保和理賠服務水平，全面展現(xiàn)保險公司專業(yè)、便捷、以客戶為中心的人性化保險服務品牌形象，傳遞保險業(yè)正能量，樹立保險行業(yè)形象，上海市保險同業(yè)公會于2020年2月20日向各人身險會員公司發(fā)起重大理賠和承保案例征集，對所收集的相關信息進行了整理、歸納和分析，并在此基礎上形成本報告。

一、數(shù)據(jù)來源

（一）十大理賠案例：口徑為2019年度發(fā)生賠付支出的案例，各公司分別取本公司個人保單和團體保單賠付支出金額排名前十的案例。參與報送的單位合計58家，報送案例992個，其中個人保單案例540個，團體保單案例452個，個別公司報送理賠案例不足10個。

（二）十大承保案例：口徑為2019年度承保的個人和團體保單，包括組合投保的主險及附加險，各公司分別取本公司個人保單和團體保單中保險金額排名前十的案例。參與報送的單位合計58家，報送案例979個，其中個人保單案例540個，團體保單案例439個，個別單位報送承保案例不足10個。

二、上海地區(qū)人身險理賠十大案例（分個人保單、團體保單）

從各公司報送的賠付金額排名前十的案例來看，賠付類型主要為疾病死亡和意外死亡，險種類型主要為壽險，十大案例具體如下：

（一）個人保單部分

1.客戶劉某，賠付金額666.63萬元

62歲客戶劉某，自2016年1月開始投保萬能險和年金險，2019年8月因疾病身故。經(jīng)保險公司核定，符合身故保險責任，賠付666.63萬元。

2.客戶何某，賠付金額400.00萬元

54歲客戶何某，2018年6月購買年金保險 (分紅型)，2019年8月因乳腺癌身故。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責任，賠付400.00萬元。

3.客戶曹某，賠付金額320.22萬元

64歲客戶曹某，2017年5月購買年金保險（萬能型），2019年1月因胰腺惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定，符合身故保險責任，賠付320.22萬元。

4.客戶錢某，賠付金額270.04萬元

64歲客戶錢某，分別于2017年6月、2017年9月、2018年8月購年金保險和兩全保險（萬能型），2019年12月，被保險人因患肺部惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定，符合保險責任，賠付270.04萬元。

5.客戶湯某，賠付金額254.77萬元

40歲客戶湯某，分別于2002年1月、2004年3月9日、2005年4月27日購買兩全保險（分紅型）和終身壽險（萬能型），2019年7月猝死。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責任，賠付254.77萬元。

6.客戶馬某，賠付金額251.19萬元

66歲客戶馬某，2016年9月購買年金保險和兩全保險，2019年4月因心血管疾病身故。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責任，賠付251.19萬元。

7.客戶桑某，賠付金額240.34萬元

36歲客戶桑某，2017年6月購買年金保險和兩全保險，2019年4月因?qū)m頸惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責任，賠付240.34萬元。

8.客戶彭某，賠付金額237.20萬元

39歲客戶彭某，從事生物科技公司內(nèi)勤工作。2017年2月購買終身壽險（分紅型）和健康險，2019年3月因惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責任和醫(yī)療費用保險責任，賠付237.20萬元。

9.客戶馬某，賠付金額236.98萬元

65歲客戶馬某，分別于2016年9月及2017年9月、10月、12月購買兩全保險（萬能型）。2019年4月在家突發(fā)心梗送醫(yī)院，搶救無效身故。經(jīng)保險公司核定，符合保險責任，賠付236.98萬元。

10.客戶范某，賠付金額215.19萬元

49歲客戶范某，1998年8月購買重大疾病保險。2019年6月確診浸潤性乳腺癌。經(jīng)保險公司核定，符合重大疾病保險責任，賠付215.19萬元。

（二）團體保單部分

1.團險客戶王某，賠付金額600萬元

客戶王某，于2018年2月17日外出時不慎發(fā)生意外溺水導致身故，經(jīng)保險公司審核，符合團體意外保險條款保險責任，賠付600萬元。

2.團險客戶Bai某，賠付金額579.15萬元

客戶Bai某，54歲，2019年1月因肝惡性腫瘤身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保險責任，賠付579.15萬元。

3.團險客戶王某，賠付金額308.33萬元

客戶王某，38歲，2019年3月因肝惡性腫瘤身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保險責任，賠付308.33萬元。

4.團險客戶張某，賠付金額306萬元

客戶張某，36歲，2019年1月15日猝死身故，經(jīng)保險公司核定，符合身故保險責任，賠付306萬元。

5.團險客戶李某，賠付金額260萬元

客戶李某，52歲，于2017年10月8日因肝癌終末期搶救無效身故，經(jīng)保險公司審核，符合團體定期壽險，賠付260萬元。

6.團險客戶Z某，賠付金額200萬元

客戶Z某，38歲，2019年7月發(fā)生意外死亡，經(jīng)保險公司核定，符合約定保險責任，賠付200萬元。

7.團險客戶黃某，賠付金額180.26萬元

客戶黃某，41歲，2019年4月因急性重癥胰腺炎身故，經(jīng)保險公司核定，符合保險責任，賠付180.26萬元。

8.團險客戶董某，賠付金額176.76萬元

客戶董某，38歲，2019年10月因腦出血身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故定保險責任，賠付176.76萬元。

9.團險客戶顧某，賠付金額160萬元

客戶顧某，54歲，2019年2月因心肌梗塞身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保險責任，賠付160萬元。

10.團險客戶傅某，賠付金額158.22萬元

客戶傅某，41歲，2019年6月因胃惡性腫瘤身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保險責任，賠付158.22萬元。

三、理賠案例分析

（一）按賠付類型分析

從各公司報送的十大案例的賠付類型來看，2019年度個人保單賠付金額排名前三的依次為重大疾病、疾病死亡、意外死亡，具體見表1至表4；團體保單賠付金額排名前三的依次為重大疾病、意外死亡、疾病死亡。具體見表5至表8。

?表1 各公司賠付排名前十案例的賠付類型分布及金額小計（個人保單）

?表2 重大疾病賠付金額top5案例(個人保單）

?表3 疾病死亡賠付金額top5案例（個人保單）

?表4 意外死亡賠付金額top5案例（個人保單）

?表5 各公司賠付排名前十案例的賠付類型分布及金額小計（團體保單）

?表6 重大疾病賠付金額top5案例（團體保單）

?表7 意外死亡賠付金額top5案例（團體保單）

?表8 疾病死亡賠付金額top5案例（團體保單）

（二）按事故原因分析

從各公司報送的十大案例的事故原因來看，個人保單和團體保單的重大疾病和意外死亡案例中，賠付金額最高的均為甲狀腺疾病和交通事故；疾病死亡案例中賠付金額最高的，個人保單和團體保單分別為肺部疾病和肝臟疾病。具體數(shù)據(jù)見表9至表14。

?表9 重大疾病賠付金額top5案例（個人保單）—事故原因分布

?表10 疾病死亡賠付金額top5案例（個人保單）—事故原因分布

?表11 意外死亡賠付金額top5案例（個人保單）—事故原因分布

?表12 重大疾病賠付金額top5案例（團體保單）—事故原因分布

?表13 意外死亡賠付金額top5案例（團體保單）—事故原因分布

?表14 疾病死亡賠付金額top5案例（團體保單）—事故原因分布

四、上海地區(qū)人身險十大承保案例（分個人保單、團體保單）——按保險金額排序

（一）個人保單部分

1.某客戶，49歲，2019年1月投保終身壽險（分紅型），保費317萬元，風險保額10000萬元。

2.某客戶，36歲，2019年5月投保終身壽險（分紅型），保費48.49萬元，風險保額8000萬元。

3.某客戶，55歲，2019年1月投保兩全保險（分紅型），躉交保費5000萬元，風險保額5540.05萬元。

4.某客戶，48歲，2019年1月投保終身壽險（分紅型），保費163萬元，風險保額5000萬元。

5.某客戶，3歲，2019年1月其母親為其投保終身壽險，保費540萬元，風險保額4092.15萬元。

6.某客戶，48歲，考慮到為家人提供醫(yī)療保險保障，2019年7月投保高端醫(yī)療險，保費9.85萬元，風險保額3200萬元。

7.某客戶，59歲，2019年12月投保終身壽險，保費292.02萬元，風險保額3180萬元。

8.某客戶，38歲，2019年6月家人為其投保終身壽險，保費1308萬元，風險保額3000萬元。

9.某客戶，4歲，2019年9月其父親為其投保萬能險，躉交保費3000萬元，風險保額3000萬元。

10.某客戶，20歲，2019年9月其祖母為其投保終身壽險，保費1000萬元，人身險風險保額2974萬元。

（二）團體保單部分

1.某團體，于2019年5月為其員工投保意外險，保費385.27萬元，保額38821514.08萬元。

2.某機構，于2019年7月為員工投保意外險，保費1056.79萬元，保額16140485.88萬元。

3.某企業(yè)，于2019年1月為員工投保壽險、健康險、意外險等，保費1063萬元，保額10884579萬元。

4.某企業(yè)，于2019年5月為員工投保普通壽險、健康險（除重疾險外）、重疾險、意外險，保費192萬元，保額9792943.40萬元。

5.某企業(yè)，因考慮提高員工福利，于2019年2月為員工及其家屬投保定期壽險、意外險，保費1823.82萬元，保額9352692.45萬元。

6.某企業(yè)，化工業(yè)，于2019年1月為員工投保壽險、重疾險、意外險等，保費1672萬元，保額7966068萬元。

7.某企業(yè)，制造業(yè)，于2019年6月為員工投保健康險（除重疾險外）、意外險，保費537.43萬元，保額5374296萬元。

8.某企業(yè)，銀行業(yè)，于2019年4月為員工投保壽險、意外險，保費729.59萬元，保額5373487.54萬元。

9.某企業(yè)，金融業(yè)，于2019年10月為其員工投保壽險、意外險，保費653.74萬元，保額4942360萬元。

10.某企業(yè)，物流業(yè)，于2019年1月為員工投保意外險，保費90.56萬元，保額4701022萬元。