與新冠肺炎疫情相關的醫療險理賠的法律適用問題
——兼評《保險法司法解釋三》第二十條中“情況緊急”的判斷

陳禹彥 陳黎黎 上海蘭迪律師事務所

應對重大突發公共衛生事件，除了前方醫護、防疫人員正面抗擊疫情外，后方的物資供應、費用保障也十分重要。如，此次新型冠狀病毒肺炎疫情下商業保險如何理賠，成為許多投保人關注的焦點。部分保險公司紛紛推出了“取消定點醫院限制”、建立理賠綠色通道等舉措。保險公司對客戶的承諾，例如“客戶無論是否接受定點醫院治療，保險公司均承擔保險責任”“受到新型冠狀病毒感染的客戶，可就近就診，不受條款約定的醫院級別限制，確保客戶及時接受醫療服務”“緊急救治期間的醫療救治取消定點醫院限制”等，是保險業支持抗擊疫情的溫馨舉動，而其背后的法律動因為何，本文就此試做探討。

一、新型冠狀病毒肺炎的費用保障

2019年12月開始，湖北省武漢市出現了新型冠狀病毒感染肺炎的最初病例。2020年1月31日，世界衛生組織（WHO）突發事件委員會經討論將此次新型冠狀病毒感染的肺炎疫情確認為“國際關注的突發公共衛生事件”（PHEIC）。全民抗疫，在費用保障上，除了中央和地方財政的支持、各界人士的愛心捐贈，商業保險公司在本次的疫情中也發揮了重要作用。

針對此次抗擊疫情的費用保障，財政部、國家醫保局于2020年1月22日聯合印發《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的緊急通知》（國醫保電〔2020〕5號），確立了國家指導與支持疫情控制的基本方向。

之后財政部辦公廳、國家醫保局辦公室和國家衛生健康委辦公廳又聯合發布了《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障工作的補充通知》。該通知要求，對衛生健康部門新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案確定的疑似患者（含異地就醫患者）發生的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，個人負擔部分由就醫地制定財政補助政策并安排資金，中央財政視情況給予適當補助。其次，明確了異地就醫確診患者醫療費用個人負擔部分，由就醫地按照《財政部 國家衛生健康委關于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控有關經費保障政策的通知》（財社〔2020〕2號）有關規定執行。即，對異地就醫確診患者發生的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，個人負擔部分由財政給予補助。所需資金由就醫地財政先行支付，中央財政對就醫地財政按實際發生費用的60%予以補助。

二、新型冠狀病毒肺炎的保險理賠

在目前我國的保險實踐中，此次疫情引發的商業保險理賠應當如何操作呢？對于確診患者所產生的費用，按照上述通知及其他相關規定，由中央和地方財政支持。而對于確診前以及確定為疑似患者前就診所產生的除醫保覆蓋外的費用，由于市面上絕大部分保險產品并不對傳染性疾病做限制，因此保險公司如何理賠，需要就不同險種分別分析：

（一）實支實付的醫療險

針對確診前或確定為疑似患者前所產生的醫療費用，可以得到醫療險的理賠。先通過醫保報銷，扣減完免賠額，剩余醫療費用全部報銷。值得一提的是，目前許多商業保險公司針對此次疫情取消了免賠額的限制，剩余費用可以全部進行理賠。

（二）重疾險

就新型冠狀病毒肺炎本身而言，其屬于傳染性疾病，并不在重疾險的保障范圍內。但是根據相關衛生部門以及官方報道，感染新型冠狀病毒者會出現急性、嚴重呼吸道疾病，伴有發熱、咳嗽、氣短及呼吸困難，部分病例出現腎功能衰竭和死亡。因此，若由此造成跟肺炎相關的第二類重大疾病如“終末期腎病（腎衰竭透析90天）”“重大器官移植”“深度昏迷（用呼吸機或其他生命維持系統維持超過96小時）”“慢性呼吸功能衰竭終末期肺病”等情形，可按重大疾病來理賠。當然，現在部分重疾險也設置了輕癥理賠的條款，針對與肺炎相關的第一類重大疾病如“一側肺切除”“中度昏迷（用呼吸機或其他生命維持系統維持超過48小時但不超過96小時的）”“早期呼吸功能衰竭”等情形，也可以按照重疾險中的輕癥來索賠。

若因新型冠狀病毒初次發生并確診，并因該病導致了保險合同約定的其他種類疾病，符合理賠條件的，配合醫生的診斷報告即可理賠。

（三）壽險

若因感染新型冠狀病毒肺炎不幸身故的，只要沒有其他法定免責以及保險合同約定的除外情形，即可獲得壽險理賠。

（四）意外險

由于此次新型冠狀病毒肺炎屬于傳染性疾病，本質上屬于疾病，目前保險實踐絕大部分情況下，意外險不予理賠。但其是否屬于意外，是否應予理賠？筆者觀點是，感染疫病屬于意外，但不予理賠是正確的。而這非本文討論要點，在此不做展開。

三、商業保險條款中“非指定醫院就診不賠”案例剖析

我們還注意到，商業保險條款中通常會約定“被保險人應在保險公司所指定的醫院就診，若因急診未在指定醫院就診的，應在就診后三日內通知保險公司，并根據病情好轉情況及時轉入指定醫院”“若確需在非指定醫院就診的，應向保險公司提出書面申請，對于保險公司未同意在非指定醫院就診的，對這期間發生的醫療費用不給付保險金，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外”等。如前所述，若不幸感染新冠肺炎需要入院治療和隔離，在未確診之前的費用并非國家負擔，因此若有相應醫療險則可以申請理賠，然在醫院選擇時，是否會因為上述“非指定醫院就診不賠”等免責條款導致無法賠付？若欲厘清此問題，我們需先定義上述“非指定醫院就診不賠”等免責條款在法律上的含義，以及司法觀點對于該條款范圍的認定，以下我們將通過典型案例和條款進行剖析。

（一）案例簡述

苗某在甲壽險公司投保了終身重大疾病保險，并附加住院費用醫療保險，被保險人苗某在保險期間因患××入住臨沂市某區人民醫院治療。保險合同指定的醫院為臨沂市人民醫院。附加住院費用醫療保險條款約定：“被保險人應在我們指定的醫院就診，若因急診未在指定醫院就診的，應在就診后三日內通知我們，并根據病情好轉情況及時轉入指定醫院。若確需在非指定醫院就診的，應向我們提出書面申請，我們在接到申請后三日內給予答復。對于我們未同意在非指定醫院就診的，對這期間發生的醫療費用不給付保險金，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。”苗某在投保單中簽署“本人已閱讀保險條款……”并簽名。苗某提供的臨沂市某區人民醫院住院病歷記載：“患者自述約于7小時前無明顯誘因出現腹部疼痛……在門診輸液療效不佳，現疼痛加重，急來我院就診。”苗某治療終結后向甲壽險公司申請理賠，被告以原告本次就診于非公司指定醫院為由，對其本次理賠申請拒賠。

一審法院認為，雙方的保險合同關系依法成立并生效。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》（以下簡稱《保險法司法解釋三》）第二十條規定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。”根據上述司法解釋的規定，被保險人原則上應在保險合同約定的醫療服務機構接受治療，因此被保險人須就其因緊急情況未能在約定機構進行醫療這一事實承擔舉證責任。本案中，苗某從就診前約7小時出現腹部疼痛癥狀到門診輸液，到因療效不佳疼痛加重來某區人民醫院就診，苗某并無證據證實其屬于情況緊急而無法到達指定醫院臨沂市人民醫院就診。故一審法院判決駁回原告苗某的訴訟請求。

判決后，苗某不服，向臨沂市中級人民法院提起上訴，訴稱：

1.苗某的病情屬于突發性緊急情況，根據保險條款約定可以到就近非定點醫院治療。首先根據客觀情況，苗某顯然不可能一出現肚子疼就去市人民醫院就診，否則整個市人民醫院將因病人超限而癱瘓，也不符合醫療分流的原則。

2.考慮到苗某的病情需要做手術的緊急性，臨沂市某區人民醫院雖是非定點醫院，但無論是從位置還是設備以及醫生的診療水平，均能滿足苗某的救治需求。由于被上訴人甲壽險公司在臨沂市五區內只指定了兩家醫院，臨沂市人民醫院是臨沂的最高醫療機構，另外一家醫院位置偏遠，患者很難做到只到定點醫院就診治療。甲壽險公司將臨沂市某區人民醫院排除在診療機構之外，屬于減輕保險人的責任，加重投保人的責任。

甲壽險公司辯稱：第一，上訴人的病情不屬于情況緊急必須立即就醫的病情；第二，保險公司指定定點醫院的條款未違反法律強制性規定，該條款已經明確告知，考慮了保險定價的因素且符合公平性原則。

二審法院認為，《保險法司法解釋三》第二十條規定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。”且法律也規定，根據已知事實和日常生活經驗法則，能推定出的另一事實一般無需當事人證明，除非當事人有相反證據予以推翻。根據一般公眾認知，××病發突然并伴有劇烈疼痛，可以認為屬于法律規定的情況緊急必須立即就醫的情形。因此，一審根據舉證責任認定被上訴人不屬情況緊急無法到達指定醫院屬于事實認定不當。綜上所述，二審撤銷原判，甲壽險公司應向苗某支付保險金。

（二）爭議焦點

苗某病發突然并伴有劇烈疼痛，是否可以認為屬于法律規定“因情況緊急必須立即就醫”的情形。

（三）要點評析

1.一般情況下，未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療，保險人可以拒賠

醫療保險格式條款中關于“定點醫院和醫保標準”的條款屬于免責條款，一般經保險公司進行提示和明確說明、投保人確認后生效，《保險法司法解釋三》第二十條基于對價平衡原理對此予以認可。在司法實踐中，上述免責條款生效后，未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療，保險人可以拒賠。例如，在（2018）浙06民終3741號案件中，保險合同中明確載明指定醫院，并列明定點醫院名錄，被保險人未按合同約定，在非緊急情況下到非定點醫院就醫的相關費用要求保險公司承擔保險責任于法無據，法院不予支持。在（2015）萬法民初字第07086號案件中，保險公司作為保險人對于案涉免除保險人責任的條款已盡到法定和約定之提示和明確說明義務，“保險人對被保險人在指定醫院范圍外的其他醫院住院的醫療費用不承擔保險責任”，案涉保險合同中亦附有指定醫院名單，該免責條款生效。被保險人因患疾病先后四次住院治療，且均非因緊急情況入院，所就診的兩家醫院均不是涉案保險合同所附指定醫院名單中的醫院，故原告因此產生的醫療費用，屬于保險人之責任免除范圍。

2.“因情況緊急”在非定點醫院就醫，并按照合同規定報案，則屬于理賠范圍

《保險法司法解釋三》第二十條對“醫療保險格式條款中的定點醫院和醫保標準條款”予以認可，但同時規定“因情況緊急必須立即就醫的除外”。即被保險人因情況緊急必須在非定點醫院就醫的，保險人不得拒賠；被保險人支出的醫療費用超過基本醫療保險范圍的，保險人仍應參照基本醫療保險同類醫療費用標準給付保險金。

何謂“情況緊急”？實踐中通常由法院依據實際情況酌定。根據已知事實和日常生活經驗法則，能推定出屬于情況緊急的一般無需被保險人自己證明，除非保險公司有相反的證據予以推翻。

例如，在（2016）黑09民終235號人身保險合同糾紛案件中，被保險人在出差途中，由于便血、出血量大，聯系保險合同指定醫院，但醫院沒有床位無法入院治療，為及時醫治，到非指定醫院手術治療，屬于緊急情況必須立即就醫。被保險人雖未在指定醫院就診治療，但其突發疾病且在入院前及時與保險公司客服聯系，因此人民法院對其訴請予以支持。在（2019）川1421民初2117號人身保險合同糾紛案件中，被保險人在工作時被鋼板砸傷左足，隨即送往非指定醫院經簡單包扎處理，因醫療條件有限，急轉到另一非指定醫院手術治療，屬于緊急情況必須立即就醫。法院認為，保險公司以原告被保險人未到二級以上（含二級）醫院或公司認可的其他醫療機構就醫為由，拒絕給付保險金是不合理的，應該承擔給付保險金的責任。在（2017）豫01民終3549號人身保險合同糾紛案件中，被保險人意外受傷骨折，隨即被送往非定點醫院住院治療，屬于緊急情況必須立即就醫。保險公司上訴稱被保險人就醫的醫院不符合保險合同約定的國家衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院，實際上是以此為由免除保險人的保險責任，法院認為該上訴理由不能成立，不予支持。

由此我們可以看到，即使大部分醫療險條款中會約定上述“非指定醫院就診不賠”等免責條款，但是條款中也列明了緊急情況除外，而《保險法司法解釋三》第二十條也對患者因“情況緊急”在非指定醫院就診的保險理賠持支持態度。因此，何為“情況緊急”成為爭議焦點。從字面意思看，緊急情況范圍較為寬泛，對“緊急”的理解因人而異；而根據條款和上述法律規定的體系解釋，并結合司法判例，則應當為根據一般人認知，從已知事實和日常生活經驗法則能推定出傷病十分緊急，一般無需當事人證明，除非當事人有相反證據予以推翻的情況。比如上述案例中被保險人在工作時被鋼板砸傷左足，隨即送往非指定醫院經簡單包扎處理，因醫療條件有限，再急轉到另一非指定醫院手術治療，顯然，這種大出血需要馬上手術的情形，在一般人看來應當屬于緊急情況；而若是慢性病或者非特別需要立刻治療、且有充足時間選擇醫院的時候，從一般人的經驗判斷，則不屬于緊急情況。

四、小結

結合上述法律規定以及相關案例，當前針對新冠肺炎若在非定點醫院就診，本文認為可以遵從上述“情況緊急”進行理賠，理由如下：

首先，從傳染性上看，疫情應屬于“情況緊急”。因為目前可以確定的新冠肺炎傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播（參見《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》）。“氣溶膠”是懸浮在空氣中固態、液態、固態與液態的顆粒狀物質，如粉塵、煙、霧和微生物等。因此新冠病毒傳播風險高，導致感染新冠肺炎的概率也較高，若暴露接觸，極易感染，若感染后不緊急就近收治，也極易繼續傳播，因此感染新冠肺炎應當屬于“情況緊急”。

其次，從政府管控力度上看，疫情依然屬于“情況緊急”。對于新冠肺炎疫情這一突發公共衛生事件，全國31省區市前期均啟動了重大突發公共衛生事件一級響應，實行最嚴格的科學防控措施，各省指揮部根據國務院的決策部署和統一指揮，組織協調本行政區域內應急處置工作，不可謂不緊急。盡管目前國內疫情傳播基本阻斷，但“外防輸入，內防反彈”的防控任務依然艱巨，還不能松勁。

再者，從保險行業對本次疫情的反應上看，疫情仍然屬于“情況緊急”。針對此次因新型冠狀病毒肺炎所導致的損害，若在新冠肺炎診療過程中在非指定醫院就診，目前有100多家保險公司不同程度地取消了對新冠肺炎患者的定點醫院理賠限制。從各保險公司對條款的更改或解釋上，便可體現其認可此次疫情屬于“情況緊急”。

同時值得肯定的是，在國家醫保局決定對確診患者采取特殊報銷政策，并將國家衛健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫療服務項目全部臨時納入醫保基金支付范圍后，100多家保險公司取消定點醫院等理賠限制、將“新型冠狀病毒感染肺炎”列入緊急救治的理賠范圍，集中體現了商業保險公司整個行業支持全民防疫的企業社會責任擔當，此舉在法律的框架下響應了公共政策，亦讓整個社會感受到保險業應有的溫度。