淺談循證醫學在醫院檔案管理中的重要性

王小雨

【摘要】在臨床實際工作中，將循證醫學的標準和規范，引入到病案管理中，對病案管理工作進行規范和加強，從而全面提高病案管理工作質量和水平，對病案管理有著重要的意義。循證醫學為病案管理提供規范化標準;循證醫學為病案管理提供質量與保證;循證醫學為病案管理提供實踐的指導。所有的病案管理都要有憑有據，循證醫學正好提供了一條有效的路徑，有效提高了病案管理質量和管理效率。

【關鍵詞】循證醫學;病案管理;重要性

我院是一所承擔著醫療、教學、科研等多重任務的綜合性三級甲等醫院，隨著醫院改革的步伐不斷加快，病案管理在醫院發展中發揮著積極而重要的作用。循證醫學（Evidence—Based Medicine.EBM）作為一門新興學科，在臨床實際工作中，將循證醫學的標準和規范，引入病案管理中，對病案管理工作進行規范和加強，從而全面提高病案管理工作質量和水平，對病案管理有著重要的意義。筆者就對此與同行探討如下。

一、循證醫學為病案管理提供規范化標準

（一）循證醫學指導。充分的科學證據是決策的基礎，臨床醫生為病人提供診療服務也是如此。從病案的產生到完成，都離不開循證醫學的指導。病人入院，首先要在住院登記處產生一個住院號，此住院號就是病人在醫院進行一切醫療行為活動的標識與索引，也是醫院進行病案管理的必要依據。病案的裝訂也要按序排列，將多次住院病人的病案按時間先后順序依次裝訂，對于在以后查閱病案過程中循序漸進地了解病情，以及進行相關醫療衛生統計與查閱都是方便和有意義的。病案完成后的上架過程，按照住院號或其他相關順序排列，就顯得尤為重要。

（二）循證醫學要求審慎、明確及明智地應用現有最好證據。提高循證病案管理的質量首先要規范診療活動的操作和病案的書寫，這不僅是臨床醫務人員應該遵守的職業道德，也有利于樹立正確的醫學觀。循證醫學通過先進的理念和方法指導病案管理，加強規范化管理意識，提高管理水平，使病案信息得到充分的利用。在各項醫學統計工作中經常需要分析應用病案信息，病例對照研究、隊列研究、臨床隨機對照試驗等一系列研究都有賴于翔實、準確的病案記錄，如果沒有規范準確的病案記錄，研究得出的臨床數據就缺少科學性及可靠性，相關的決策就會失去依據。

（三）病案管理工作有嚴格的保管要求和極強的專業性，需滿足可傳遞需求。這便于專業知識和技能的應用。當前病案管理工作要符合新時期的形勢，加強橫向水平管理。首先要提高相關工作的裁量權，明確質量改善的關鍵是工作的方式，而不是由誰來做。過去囿于崗位和分工的方式導致了很多非必要的工作，占用了許多時間，逐漸體現出局限性。其次，所有成員要先達成共識，明確改進工作方法和完成工作任務同等重要，對于工作中遇到的問題及時進行修正，有效解決問題。在達成共識的前提下，通過不斷地調整和變革切實提高病案管理水平。

二、循證醫學為病案管理提供質量與保證

（一）切實理解循證病案管理醫學的內涵。需要檢查、衡量每項工作的可行性和可取性，這就要求自覺運用循證病案管理醫學的觀念與方法，也是樹立循證病案管理醫學理念的前提。循證病案管理醫學的內涵極為豐實，涉及病案實際操作的各個環節與步驟。病案管理科學合理的運行及知識管理是實踐循證醫學管理的基礎。要實現病案質量管理的可持續發展，必須通過循證醫學管理加強質量管控，提高服務水平，形成科學合理的有效運行機制。

（二）優秀的病案質量監控手段和方法。臨床研究和統計需要從病案中提取準確的醫療信息，這就需要優秀的病案質量監控手段和方法，不僅可以保障醫療循環病案書寫質量，還可以提高醫院病案管理人員對醫療質量控制過程的參與度，加強病案質量控制過程的科學性與合理性。病案管理質量四級監控是實現循證醫學對病案管理質控要求的重要手段，一級監控：由主治醫師或副主任醫師擔任的病房主管醫師負責，嚴格執行三級查房制度，出科前的每一分病案都要進行自查，由責任醫師簽名。二級監控：科室指定一名醫師負責質量管控，由高年資醫師擔任。三級監控：設專職病案質控人員到病房進行環節抽樣質控，由醫務處負責，有時則組織門診部、醫保統籌部門和院辦協同病房審查。四級監控：由病案室指定質控人員，對病案書寫規范化及格式進行審核。

（三）完善對臨床實踐路徑的管理。臨床路徑管理是一種導入循證醫學和質量管控等先進管理工具的重要手段，包括：（1）改進流程。參與醫療服務流程的改進、支持醫療服務流程的改進、對管理流程的改進。（2）不間斷的改進。記錄和分析醫療服務過程中發生的不合理現象，查找產生問題的原因，使用循證觀點解決問題，持續推進住院診療的質量。（3）事前質控。分析住院診療過程，通過對過程中有關質量環節的篩查，建立標準診療項目，使用時間管理進行不間斷監控。比如本院建立的電子病歷系統和質量控制管理系統，在診療活動開始之前即進入質控環節，盡量排除隱患，建立持續的PDCA，努力去實現醫療行為的規范化和病案質量的標準化。

三、循證醫學為病案管理提供實踐的指導

（一）將循證醫學貫穿病案管理全過程是加強病案管理、提高病案質量的有效途徑。做好病案管理工作是循證醫學開展的前提，“舉證責任倒置”更是傳遞了一個信號：今后掌握好循證醫學將會成為病案管理人員的必備素質，要提高科學素養，訓練嚴謹的論證精神。不斷提高病案管理人員的素質，提供科學有效的病案管理方法。疾病分類是病案管理領域中的一個重要內容，國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組情況，鑒于現實的國情，相當一部分編碼人員沒有經過專業的醫學訓練，要想提高專業素質必須先進行相關領域的學習和培訓，用科學的思路和專業的素質為臨床工作者和行政管理人員提供真實、合理、高效的病案信息。

（二）循證醫學要求遵循證據，要強化病案管理者與醫護人員的循證意識。以嚴謹的態度用合理的證據指導臨床實踐，遵循客觀事物的發展規律，尊重病人對診療方法的選擇與期望，給予合理的、可行的干預措施。否則，就會影響醫療質量和病案質量的提高。用循證思想指導醫療實踐，強化病案的書寫意識，是保證病案信息充分利用的最好途徑。一切病案管理活動都要成為實踐循證醫學的有效途徑，只有當各項病案管理活動是依據證據進行，循證醫學才能起到提高病案管理質量和效率的作用。

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