根管治療期間急癥發生情況的相關因素分析

項光飛

慈溪華陽口腔醫院綜合二科,315000 浙江 寧波

臨床上多采用根管治療牙髓病和根尖周病,能有效控制感染，保住患牙，降低再次感染的發生率[1]。但根管治療過程較為復雜，操作活動基本都在患者有菌口腔內完成，常常會由于患者的唾液和血液等原因污染治療過程，進而造成患者出現疼痛、腫脹等不良發應。當患者由于這些癥狀而影響到日常生活并需要急癥處理時，該癥狀稱為根管治療期間急癥(endodontic interappointment emergencies, EIAE)[2]，其發生率在1.3%～50%之間[3]。EIAE已對患者的生活質量造成困擾，本文研究影響EIAE發生的相關因素，制定有效的預防措施，為臨床治療提供參考，減少急癥的發生。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選取2018年1月至2019年1月來某院進行根管治療的患者共500例。患者納入標準[4]：1)近期沒有接受抗生素或止疼藥治療；2)無嚴重的系統性疾病史；3)患者不是懷孕女性；4)患者沒有接受過牙髓治療；5)無牙周病或者急性牙槽感染。患者年齡為18～76歲，男性225例(45%)，女性275例(55%)。

1.2 治療方法

患者術前均接受X線拍照檢查根尖周情況。根管制備時，每次更換均采用2.5%的次氯酸鈉進行沖洗根管；器械進入根管前，采用EDTA凝膠潤濕根管，去除污漬及殘屑；最后，再使用0.9%的生理鹽水沖洗潔凈根管。根據患者情況一次或多次使用登士柏ahplus根充糊劑加牙膠尖根管填充。

1.3 EIAE診斷標準

根據Mohd Sulong提出的標準進行疼痛情況的分級[5]。 0級(無痛)、一級(輕度疼痛或有不適反應，無需處理)、二級(有明顯疼痛，需要進行藥物治療)、三級(劇烈疼痛，患者會出現局部或面部腫脹)。其中二級和三級納入EIAE病例中。

1.4 評定內容

依據患者出現EIAE病情進行分組比較，評定患者在年齡、性別、牙位、竇道、沖洗總藥量、消毒藥物、根充方法、根充情況等差異。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0進行數據處理與分析，定性資料以構成比(%)表示, 采用χ2檢驗，EIAE危險因素采用逐步向后logistic回歸分析進行因素篩選，選入α入=0.05, 剔除α出=0.10，相對危險度的95%置信區間按公式95 %CI=eβ±1.96S進行計算。判斷所得回歸模型的擬合優度，做該模型預測概率的ROC曲線，若曲線下面積(AUC值)在0.7～0.8之間表示模型一般，0.8～0.9之間表示模型較好，大于0.9表示模型非常好。

2 結果

2.1 單因素分析

500例患者接受根管治療后，有168例發生EIAE，發生率為33.6%。單因素分析發現EIAE患者與非EIAE患者在有無竇道、沖洗總藥量、根充方法、根充情況方面差異有統計學意義(P<0.05)。在不同年齡、性別、牙位、消毒藥物方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 影響因素及其賦值

將年齡、性別、牙位、竇道、沖洗總藥量、消毒藥物、根充方法、根充情況納入影響因素分析，賦值見表2。

2.3 Logistic回歸分析

經logistic回歸分析表明，無竇道、沖洗總藥物2 mL及以下、多次根充及超充等方面是主要的危險因素，見表3。

表1 EIAE的單因素分析[n(%)]

表2 Logistic回歸的變量賦值

表3 多因素logistic回歸分析EIAE危險因素

2.4 模型擬合優度檢驗

分析回歸模型預測概率的ROC曲線，判斷模型擬合優度，得到的AUC值為0.917，大于0.9，95%置信區間為(0.845，0.988)，說明擬合優度非常好，見圖1。

圖1 模型ROC曲線

3 討論

目前，治療牙髓病和根尖周疾病的最有效方法是根管治療[6]，其治療成功率可高達90%以上[7-9]。根管治療過程較為復雜，難度較大，其目的是清除患者根管內炎性牙髓和壞死物質，從而形成根管，再對根管進行嚴密填充，進而可消除感染、保留患牙、控制炎癥。但因手術過程復雜、影響因素較多，患者可能會出現EIAE的情況，不僅增加患者病痛，對術后的恢復也造成了很大的影響。

EIAE的發生機制較為普遍的認識是由于刺激物質刺激根尖周組織導致產生炎癥反應和免疫反應。刺激物質種類較多，包括患者自身情況、微生物因素、化學因素、機械、用藥等其他因素。而且通常是多種因素共同作用導致EIAE的發生。關于EIAE發生情況，不同研究存在著較大的差異，總體來說在1.3%～50%之間[3]。本研究患者接受治療后EIAE發生率為33.6%。導致EIAE發生率存在較大差異的原因可能是由于治療過程中的無菌操作、儀器精度、操作技術、調查模式和評斷標準等差異[10]。排除客觀存在的因素，我們采用更加通用的Mohd Sulong提出的分級標準進行診斷，提高結果準確度。

Walton[11]研究表明，無竇道的患者與有竇道的相比EIAE的發生率和嚴重程度都較高，國內相關研究也同樣得到一致的結果[12]。本研究單因素分析發現無竇道患者EIAE發生率高于有竇道患者，經logistic回歸分析，無竇道是EIAE發生的危險因素。其原因可能是竇道作為一種“閥門”，當根管內感染物質到達根尖，可通過竇道排除，從而降低了根尖組織的壓力，此外，對根管預備或填充也有一定的緩解作用，對降低EIAE發生起到重要作用。

沖洗總藥物少于2 mL 時同樣是引起EIAE發生的危險因素，這與王瑋等[13]研究結果一致。提示我們在進行手術時，沖洗總藥物量需足夠，每次沖洗量需要在2 mL以上，對根管充分沖洗，清除根管內感染物質，降低EIAE的發生。多次法根充相對于一次法根充提高了EIAE的發生率，是造成EIAE發生的危險因素。其原因可能是開放引流易造成根管的再次感染，沒有及時進行根管填充需再次進行根管進而增加刺激根尖周組織的次數[14],引起EIAE的發生。此外，經logistic回歸分析，超充也是引發EIAE發生的危險因素。手術填充的糊劑超出根尖，對患者的根尖周組織產生物理、化學性刺激從而引發疼痛反應。糊劑又可誘發炎癥細胞聚集，導致腫脹等情況的發生。

綜上所述，為有效預防根管治療期間急癥的發生，在嚴格遵守手術無菌操作環境、提高手術技術外，還應徹底清潔根管、提高填充質量，完善一次性根管治療方法，進而降低EIAE發生情況。