陳揚榮教授從熱虛瘀論治腎性血尿經驗

馬筱璠　吳競　陳揚榮

摘要：從“熱”、“虛”、“瘀”三個方面闡述了陳揚榮教授關于腎性血尿的病因病機的認識，并介紹其運用“清熱”、“補虛”、“消瘀”三大治法的診治經驗，臨證亦兼顧日常調護，每獲良效。

關鍵詞：腎性血尿;名醫經驗;陳揚榮

中圖分類號：R256.5?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）03-0001-03

腎性血尿是指排除外傷、腫瘤、結石、結核、尿路感染、泌尿系統結構畸形等因素，因腎小球病變導致的尿中出現畸形紅細胞的疾病。根據腎性血尿的發病特點和臨床癥狀，可將其歸屬為中醫“血證”“尿血”“溲血”“溺血”等范疇。該病常表現為病情隱匿、反復發展、遷延難愈，臨床部分患者病情可緩慢進展，最終出現腎功能進行性下降，因此，積極治療腎性血尿具有重要臨床意義。現代醫學可對本病進行明確的診斷，但迄今仍無特效的治療藥物。筆者有幸跟師全國第三批名老中醫陳揚榮教授臨證學習，陳老善用中醫藥治療腎性血尿，且療效甚佳，現將陳老治療腎性血尿的經驗論述如下，以饗同道。

陳揚榮，教授，主任醫師，博士生導師，全國第三批老中醫藥專家，享受國務院特殊津貼，從事臨床、教學、科研五十余年，勤于臨證，治學嚴謹，主張博采眾長，注重古為今用，致力創新探索，形成獨特的診療風格，臨床療效頗為顯著。

1?病因病機

1.1?從“熱”論治?陳老認為腎性血尿的急性發作期以“邪熱”為主，緩解期亦可見“虛熱”證候，臨證依據患者病情特點的不同可分為：①外感風熱?《素問·風論》曰：“風者，百病之長也”。陳老認為人體四時皆可受到風邪侵襲，腎性血尿亦不可忽視外感風邪對疾病的影響。《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。肺與腎關系密切，患者或感受風熱，或風寒化熱，邪熱易從口鼻侵入，搏結于咽喉，犯于肺表，咽為腎所主，喉為腎之門戶，邪熱循足少陰腎經下行，傷及腎絡，灼傷血分，血熱妄行，發為血尿。②濕熱內蘊?陳老指出福建省地處東南沿海地區，系亞熱帶海洋性季風氣候，潮濕多雨，易感受濕邪，“濕”與“熱”易相互搏結，加之患者飲食多肥甘厚膩，以致濕熱內生。若濕熱蘊結中焦，膠著難去，日久不化，下傳腎與膀胱，迫血妄行，發為尿血。《醫方考》言：“下焦之病，責于濕熱。”《金匱要略·五臟風寒積聚病》曰：“熱在下焦者，則尿血。”腎與膀胱位居下焦，若濕熱之邪蘊結下焦，或中焦濕熱下傳下焦，膀胱及腎絡受損，血溢脈外，導致血尿[1]。③陰虛內熱?在緩解期，患者亦可見火熱證候，患者多因素體陰虛，或因攝生不慎，房勞過度，或邪熱傷陰，或誤服過服溫補之品，或七情內傷，郁而化火傷陰，致腎陰虧虛，陰虛無以制陽，虛火亢盛，灼傷腎絡，血溢脈外而尿血。

1.2?從“虛”論治?腎性血尿緩解期以“正虛”為主，因病程、實邪及患者體質等因素的影響，臨證可分為：①脾腎氣虛，《金匱要略注》云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”脾為后天之本，主運化，主統血，脾健則氣血化生有源，脾氣可統攝血液于脈道內。若脾氣虧虛，不能攝血，則致血溢脈外，發為血尿。《素問·六節藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”元陰元陽藏于腎，五臟六腑之精亦藏于腎，故腎宜固攝不宜泄，若腎氣虧虛，失于固攝，則血隨尿出，而見尿血。故脾腎兩虛，失于固攝封藏是腎性血尿的主要病機之一[2]。②氣陰兩虛，患者多因病程較長，久病致脾腎虧虛，脾虛不能運化水谷，無以化生氣陰，腎虛不得藏精化氣以資助氣陰，加之氣虛不能攝血，失血日久傷陰，虛火內生，灼傷脈絡，發為血尿。③陰陽兩虛，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”陰陽相互依存，互資互用，陰虛日久，則陰損及陽，陰陽俱損，陰虛則虛熱灼傷腎絡，陽虛則無力行血，導致血溢脈外，發為血尿。

1.3?從“瘀”論治?瘀血是體內血行澀滯或血液停積而形成的病理產物，早在《黃帝內經》中便有關于瘀血的論述，《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”，陳老認為瘀血既是腎性血尿的病理產物，又是發病的致病因素，是本病遷延不愈的主要病因之一，貫穿病程始終。瘀血產生的原因很多，結合本病的“熱”與“虛”兩大基本病因，可分為：①因虛致瘀，一是氣虛血瘀，臨證以脾腎氣虛多見，腎性血尿病程較長，遷延日久，以致脾腎氣虛，氣虛無力推動血液運行，血停成瘀。二是陰虛血瘀，患者因素體陰虛或飲食、情志等因素，導致虛熱內生，煎熬陰液，使血液濃縮、黏滯，產生瘀血。三是陽虛血瘀，本病遷延難愈，日久陰損及陽，陽虛無以溫煦血脈，無力運行血液，以致血流緩慢而成瘀。②因實致瘀，一是因邪致瘀，患者感受風熱之邪，或風寒之邪化熱入里，與血搏結，導致瘀血。二是濕熱致瘀，濕熱蘊結中焦或下焦，日久不化，阻滯氣血運行，氣機不利，血行不暢而致瘀。三是氣滯血瘀，“氣為血之帥”，患者因久病不愈，情志郁結，或因濕熱內阻，氣機不暢，氣不行血而成瘀。四是出血血瘀，此病系出血性疾病，必有“離經之血”，停滯體內，阻礙氣血運行，血液運行不暢而致瘀[3]。

綜上，陳老認為腎性血尿遷延難愈，病程較長，病情復雜，臨證當首從“熱”、“虛”、“瘀”三點入手，另當辨清各點具體病因，再施以“清熱”、“補虛”、“消瘀”，以獲良效。

2?治則治法

2.1?“清熱”

2.1.1?疏風清熱?陳老臨證多見腎性血尿患者傷風感冒后出現尿紅細胞明顯增加的情況，此時為疾病的急性發作期，可見明顯肉眼血尿。對于此類外感誘發或加重腎性血尿的患者，陳老喜用金銀花、蒲公英，金銀花善于清熱解毒，兼可涼血化瘀，蒲公英長于清熱解毒，兼可涼血、利濕，兩者相互配伍，可增強清熱解毒、涼血止血之功效，佐以大薊、地榆、白茅根等涼血止血，連翹、菊花、淡豆豉等清熱解表。熱毒雍盛，咽喉腫痛者，加薄荷、牛蒡子、射干、馬勃、鹵地菊等清熱解毒、消腫利咽;若外感內傳，里熱熾盛，血尿量多者，加生地、赤芍、梔子、牡丹皮、半枝蓮、上已菜等清泄里熱、涼血止血;體虛易感者，可合用玉屏風散以益氣解表。

2.1.2?利濕清熱?濕性重濁黏滯，易與“熱”合，纏綿難去，灼傷腎絡，常發為肉眼血尿。因此陳老認為濕熱亦是腎性血尿遷延難愈的主要病因之一，臨證喜用黃芩、黃連，此二藥苦寒，功擅清熱燥濕，且兼有止血之效;佐以半夏、厚樸理氣燥濕，小薊、白茅根涼血止血，藕節、蒲黃涼血消瘀止血。中焦濕熱者，可加用茯苓、陳皮、白豆蔻、薏苡仁等;下焦濕熱者，可加用梔子、車前子、黃柏、滑石、竹葉、木通等[4];熱重于濕者，重用黃芩、黃連加大清熱燥濕之力;濕重于熱者，加藿香、佩蘭等芳香化濕;血尿量多者，加地榆、側柏葉等涼血止血;眼瞼或下肢浮腫者，加茯苓皮、車前子、玉米須等利水消腫。

2.1.3?滋陰清熱?陳老臨證總結發現腎性血尿患者以中老年女性偏多，此類患者常有尿色鮮紅，兼有潮熱、盜汗等陰虛內熱的表現。對于此證，陳老多首選女貞子、墨旱蓮二味藥物，女貞子滋養肝腎、益血添精，墨旱蓮既可滋補肝腎之陰，又能涼血止血，佐以熟地黃、山茱萸滋陰補腎、填精益髓;山藥健脾補氣、益腎固精，黃柏、知母滋陰瀉火。虛火妄動、尿血較甚者，加白及、藕節、白茅根、茜草等涼血止血;尿血量多者，可加阿膠、三七等養血止血;陰虛較甚者，加玄參、龜板等養陰止血;潮熱者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱;盜汗者，可加麻黃根、浮小麥、五味子、煅牡蠣等收斂固澀。

2.2?“補虛”

2.2.1?健脾益腎?患者多因過度勞倦，房事不節，情志內傷，或病程日久，耗傷脾腎等致脾腎虧虛，統攝無權，血液不循脈道，下泄溲中，而致血尿。陳老常重用黃芪，黃芪為補氣上品，又可益氣攝血，另用黨參、茯苓、白術、大棗健脾益氣，山藥、桑寄生、菟絲子、蓮子補腎益精。陳老提出，在選用補益藥時，應當以“平和”為要，切忌為圖療效，增大藥量或選用大辛大燥之品，反傷正氣。尿血甚者，加熟地、阿膠、仙鶴草等養血、收斂止血;氣虛下陷、少腹墜脹者，加升麻、柴胡等益氣升陽;腰膝酸軟者，加山茱萸、杜仲、牛膝、續斷補腎氣、強腰膝;腎氣不足，失于固攝者，可加煅牡蠣、芡實、金櫻子、補骨脂等固澀止血。

2.2.2?益氣養陰?患者多因病程較長，脾腎虧虛，日久耗氣傷陰所致。臨證陳老喜用太子參，現代藥理研究表明，太子參可通過穩定腎小球基底膜通透性，修復基底膜，減少紅細胞漏出[5]，另加黃芪、白術補氣健脾，熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子滋補肝腎，兼加少量丹參、川芎、馬鞭草活血化瘀止血。脾胃虛弱，氣血不足者，加白術、山藥健脾扶正;夜寐欠安者，加合歡皮、夜交藤、酸棗仁、遠志等安神助眠;大便秘結者，加玄參、生地、麥冬等滋陰潤燥通便，亦可加少量大黃，兼有止血之效。

2.2.3?補陰溫陽?臨床較為少見，多由氣陰兩虛日久發展而來。張景岳言：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而化源不竭。”陳老喜用金匱腎氣丸加減，用少量附子、桂枝，“少火生氣”，鼓舞腎中陽氣，補命門之火，引火歸源;配合六味地黃丸之熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮以培補真陰，使得陰得陽助，陽得陰生，陰陽并補。陽虛甚者，加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子等補腎助陽;腰膝酸軟者，加牛膝、杜仲等補腎強腰;血尿較多者，加赤石脂、仙鶴草等固澀止血。

2.3?“消瘀”?陳老認為“瘀血”貫穿腎性血尿的病程始終。對于瘀血的治療，首先應當依據疾病的病程階段、主要病因及臨床表現等，按照“急治其標，緩治其本”的治療原則施以辨證論治。如，氣虛血瘀者，治以益氣補虛;陰虛血瘀者，治以滋陰清熱;陽虛致瘀者，治以溫腎助陽;外邪致瘀者，治以疏散外邪;濕熱致瘀者，治以清熱利濕等。具體治療經驗在上述“清熱”及“補虛”中已分點論述。

同時，陳老認為無論何種病因導致的腎性血尿，患者既有出血，“離經之血便為瘀”，瘀血停滯體內，影響氣血運行，以致血行不暢，瘀血內生，瘀血阻滯，脈絡不通，反又加重出血，如此循環往復，難以痊愈。因此，陳老提出“消瘀”一法。繆希雍在《先醒齋醫學廣筆記》中提出：“宜行血不宜止血”，唐容川在《血證論》中提出：“治血四法”，將“消瘀”列入其中，張子和也提倡：“貴流不貴滯”。陳老認為腎性血尿的治療，不應單純“見血止血”，若一味重用涼血止血藥物，反致寒涼入內，發生“血遇寒則凝”之弊，應在“急治其標，緩治其本”的同時，另加適量行血活血之品，使得瘀血消散，氣血調和，達到“不止血而尿血自止”的目的。對于瘀血癥狀不明顯者，亦應將“消瘀”一法亦應貫穿治療始終。陳老臨證喜用血竭、三七粉兩味活血止血的代表藥物，此外，常用紅花、川芎、丹參、牡丹皮、蒲黃、赤芍、茜草根、鬼箭羽、劉寄奴以行血、消瘀、止血。對于頑固性血尿的治療，陳老還喜用蟲類藥物，陳老認為此類患者其瘀血已非草木類活血藥物所能消除，常用烏梢蛇、水蛭、全蝎、地龍、蜈蚣等蟲類藥品搜剔通絡，可奏奇效[3]。

3?日常調護

《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治”。中醫學認為起居有常，飲食有節，情志舒暢有利于更好的發揮藥效和控制疾病。《三因極一病證方論》曰：“病者小便出血，多因心腎氣結所致，或因憂勞房室過度，此乃得之虛寒。”因此，陳老認為應重視情志、飲食和起居在本病發病和進展中的作用，情志郁結，氣機阻滯，血行不暢，溢于脈外;起居失常，飲食不節，損傷脾腎，失于固攝，發為血尿。因此在藥物治療的同時，常強調將飲食起居和情志調攝加入本病的治療方案中。在飲食起居上，囑咐患者起居有常，避免勞累，注意休息，預防感冒和感染;飲食宜清淡，提倡多食素食，忌食辛辣油膩之品。在情志方面，陳老認為，腎性血尿雖大多無臨床癥狀，但常遷延難愈，易給患者造成嚴重心理負擔，調暢情志有助于提高藥物療效，常囑患者注意端正心態、積極溝通、調暢情志，切勿憂思過度，保持心態樂觀，堅持用藥。在健康教育的同時，在用藥上亦隨癥加減，如心煩易怒者加香附、佛手、綠梅花、郁金等;失眠者加炒酸棗仁、合歡花、首烏藤、生龍骨、生牡蠣等。

參考文獻：

[1]朱小洪，吳競，陳揚榮.陳揚榮教授從三焦理論辨治IgA腎病血尿經驗[J].亞太傳統醫藥，2019，15（3）：103-105.

[2]李鵬飛，吳競，陳揚榮教授學術思想和臨床經驗[J].福建中醫藥，2017，48（6）：42-44.

[3]吳競，陳揚榮.陳揚榮教授治療腎性血尿的臨床經驗[J].福建中醫藥，2005，36（4）：12-13.

[4]陳揚榮.清法芻議[J].中國醫藥學報，2002，17（5）：263-264.

[5]劉訓紅，闞毓銘.太子參研究概述[J].時珍國醫國藥，2000，11（12）：1131-1132.

（收稿日期：2019-10-21）