王小紅教授治療婦科腹腔鏡術后發熱驗案舉隅

羅文婷 王小紅

摘要：近年來隨著微創技術的迅速發展，婦科腔鏡手術在婦科治療中應用廣泛。腹腔鏡手術相較于傳統開腹手術具有創傷小、術中出血量少、術后恢復快、安全性高等優勢，但部分患者術后仍出現發熱等感染現象。目前，主要以抗生素治療為主，但療效欠佳，王小紅教授在臨床中運用自擬紅藤敗醬散治療腔鏡術后發熱患者，靈活化裁，療效顯著。

關鍵詞：紅藤敗醬散;腹腔鏡手術;術后發熱

中圖分類號：R445.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.054

文章編號：1006-1959（2020）05-0163-02

婦科腔鏡手術是通過術中腹腔注入二氧化碳使腹壁膨起暴露手術視野，部分患者術后易出現發熱現象。術后發熱原因包括以下方面：①術后有少部分氣體殘留體內需通過機體自身吸收，機體吸收過程中可出現發熱反應;②腹腔鏡手術中使用器械電凝電切及腹腔反復沖洗，即使腹腔中大部分氣體和沖洗液能夠被清除，但腹腔臟器間仍殘存少許沖洗液，郁積時間過長可產生發熱反應;最后，手術后組織自身修復及血液吸收均存在發熱反應[1]。西醫治療一般選擇抗生素，但發熱反復難愈，且長期使用抗生素易產生耐藥性，因此臨床多選擇中藥治療術后發熱患者。

王小紅教授，主任醫師，從事臨床、教學、科研工作近30余年，多年來悉心鉆研中草藥的配伍運用，擅長運用中藥治療婦科腹腔鏡術后發熱、急慢性盆腔炎等常見病，不拘泥于疾病本身，注重辨證論治，遣方用藥，獨具匠心，臨床療效確切。現將本病的相關描述及王小紅教授治療婦科腹腔鏡術后發熱的臨證經驗介紹如下。

1術后發熱中醫辯證

臨床中婦科腹腔鏡術后發熱的患者同時伴有下腹部疼痛不適，拒按難忍，中醫學中無具體相關病名，根據其表現屬于中醫“婦人腹痛”范疇，而西醫上稱“盆腔炎性疾病”。主要機理為沖任虛衰，胞脈失養，“不榮則痛”，及沖任阻滯，胞脈失暢，“不通則痛”。《女科要旨·卷四》有云：“寒、熱、虛、實、氣、食等邪，皆令腹痛”。辨證時首先辨其疼痛的部位、性質、程度及發作時間，結合全身癥狀、月經和帶下的情況，以審其寒、熱、虛、實。臨床以慢性腹痛多見，因此，本病多屬虛中夾實的病證。治療原則以通調沖任氣血為主。

王小紅教授認為婦科盆腔炎的病因病機多為濕熱瘀阻于胞脈，影響氣血運行，血行不暢，沖任受損;濕熱之邪傷及任帶、胞宮。《景岳全書·婦人規》亦云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之。其證則或由經期，或由產后，一有所逆，則留滯日積。”并認為婦科腹腔鏡術后患者，正氣耗損，脾胃虧虛而致運化失常，脾虛濕滯，釀生濕熱，濕熱壅滯，郁久化熱，故發熱;氣機阻滯，腑氣不通而下腹痛。根據臨床患者不同表現進行辨證分析，自擬紅藤敗醬散加減，該方由敗醬草、大血藤、薏苡仁、牡丹皮、冬瓜子、紫花地丁、蒲公英、桃仁、赤芍、醋香附、醋延胡索等藥物組成，方中大血藤有通經活絡、理氣行血、散瘀止痛之功效;敗醬草清熱解毒、祛瘀止痛;蒲公英利尿散結、清熱解毒;紫花地丁清熱解毒涼血;四味合用加強清熱解毒，涼血祛瘀之功。牡丹皮清熱涼血，活血化瘀，赤芍為活血要藥，且苦寒可涼血，有涼血化瘀之功，可消腫散結，熱得寒則清，瘀得辛則散，癰腫得苦則消，桃仁活血祛瘀，合牡丹皮、赤芍活血散瘀。冬瓜子甘寒滑利，清腸利濕，薏苡仁利水滲濕，合冬瓜子使濕邪從小便而去，顧護脾氣。延胡索、香附行氣止痛，均是理氣之藥。全方配合應用，促使細胞再生及損傷組織修復，增強自身免疫力，調節平衡機體內環境，使正氣恢復，邪氣去，諸藥協同故病愈。

2驗案舉隅

何某，女，51歲，因“子宮肌瘤”在全麻下行“腹腔鏡盆腔粘連松解術+全子宮切除術+雙側輸卵管切除術”。因術中見部分宮底與前腹壁致密粘連;雙側輸卵管充血;盆腔充血，術中補充診斷：盆腔炎性疾病;術后予“注射用頭孢呋辛鈉（EssetiFarmaceuticiS.r.l，注冊證號H20160012;規格：0.75 g）1.5 g+0.9%氯化鈉注射液100ml，靜脈滴注，甲硝唑注射液（河北天成藥業股份有限公司;國藥準字H13022304;規格：0.5 g）0.5 g靜脈滴注，抗感染及靜脈補液治療。術后第1天夜間患者出現發熱，體溫高達38.8℃，伴畏寒，伴下腹部悶痛，偶有尿痛，排稀便2～3次，急查血常規：WBC：16.6×109/L，NE：14.5×109/L，NE%：87.4%，余正常;超敏CRP：39.63 mg/L;PCT：0.092 ng/ml;糞常規+OB：正常。予升級抗生素為“注射用頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司;國藥準字H10983036，規格：1.0 g）2.0 g靜脈滴注、甲硝唑注射液（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022304，規格：0.5 g）0.5 g靜脈滴注，抗感染，并予雙氯芬酸鈉栓解熱鎮痛、雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片以調節胃腸道菌群。抗感染治療3天后患者體溫仍高達38.8℃，下腹部悶痛較前加劇，伴畏寒，偶咳嗽、咳痰，痰少色黃質黏，予查血常規+hsCRP：WBC：18.4×109/L，NE：16.7×109/L，NE%：90.9%，hsCRP：124.69 mg/L，余正常;PCT：0.069 ng/ml;肺部CT示：肺部少量炎癥。予再次升級抗生素為“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20020597，規格：1.5 g）1.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml、左氧氟沙星注射液（第一三共制藥<北京>有限公司，國藥準字H20010781，規格：0.5 g）0.5 g靜脈滴注，抗感染，并加強補液治療。升級抗生素治療3天后患者體溫仍高達38.9℃，下腹部悶痛不適，進食少，伴大便次數增加，3～4次/d，質偏稀，舌暗紅，舌胖，苔黃膩，脈弦滑。治以解表退熱，清熱祛濕，佐以理氣活血;方用自擬紅藤敗醬散加減;方藥組成：敗醬草、紅藤、黨參、金銀花、冬瓜子各20 g，薏苡仁30 g，麻黃 ?6 g，生地黃10 g，木香3 g（后入），干益母草、北柴胡、葛根各15 g，牡丹皮9 g，黃連3 g。1劑/d，溫水250 ml早晚沖服，連續服用3劑，服藥后患者體溫波動于36.2～37.3℃，下腹痛、腹瀉均較前明顯緩解，仍偶有咳嗽，無咳痰，復查炎癥相關指標均較前明顯下降，效不更方，再進7劑。共服用10劑中藥后患者無發熱，無咳嗽、咳痰，無腹瀉、腹痛、腹脹，復查炎癥指標均正常，肺部CT示肺部炎癥較前吸收。

按：中醫學中無盆腔炎之病名，根據其臨床表現屬于中醫“帶下病”“婦人腹痛”“不孕”等范疇。盆腔炎性疾病急性發作由婦女經期產后攝生不慎，或宮腹腔操作金刃所傷后，外邪入侵胞宮胞脈，損傷沖任督帶，阻滯氣血所致，常表現為濕熱瘀毒之邪與氣血相搏，邪實為主;病邪纏綿日久，正氣受損，邪實正虛，濕熱瘀滯遏伏不去，可轉變為血水不利，濕瘀毒互結，虛實夾雜之證[2]。此患者腹腔鏡術后第1天即發熱，術中見盆腔充血及部分致密粘連，難免被腹腔鏡操作損傷，術后患者氣血耗傷，衛表不固，外邪侵襲，故見發熱、畏寒;邪氣日久未去，入里化熱，術后脾虛濕滯，濕熱蘊結，阻滯氣機，不通則痛;濕熱內蘊，損及腸胃，傳導失職，升降失常，故腹瀉。故用自擬紅藤敗醬散化裁解表退熱，清熱祛濕。方中紅藤、敗醬草清熱解毒，活血止痛，配伍金銀花增強清熱之效，黃連清熱燥濕，瀉火解毒，四味藥合用共奏清熱解毒之效。薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使濕熱從下焦而去;木香健脾行氣止痛;北柴胡疏肝解郁、解表退熱;葛根退熱生津;麻黃解表、宣肺平喘，葛根、北柴胡、麻黃共奏解表退熱之功;生地黃清熱涼血，生津，患者腹瀉日久，葛根、生地黃均可生津，避免耗傷津液;黨參健脾補肺，全方重在清熱祛濕，加入黨參可顧護脾胃，避免脾氣損耗太過，使正氣盛以抗邪氣。與柴胡配伍，補氣行氣，氣行則血行，增強柴胡疏散，調暢氣機。且術后損傷氣血，佐以補益氣血，有利于氣血運行。全方促進盆腔血液循環及炎癥的吸收，改善和消除患者臨床癥狀。

3討論

盆腔炎多由濕熱之邪入侵，郁伏胞宮，與氣血相搏，阻滯胞脈、胞絡氣機，遷延日久，正虛邪戀，遏伏不去而發病，濕瘀互結、留滯沖任胞脈而成癥。中醫古籍并無盆腔炎之名，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》有云：“婦人中風。七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時[3]。”王小紅教授認為本文案例均因腹腔鏡操作損傷氣血，脾氣虧虛，健運失常，濕邪內生，郁久化熱，濕熱互結而致。脾胃乃氣血生化之源，脾胃之氣充足，運化之功正常，氣血充盛，脾虛則不能運化水濕，則水濕內停或留注沖任，而女子以血為先天，濕邪易與血相搏而致病。王小紅教授運用自擬紅藤敗醬散治療盆腔炎上重在清熱祛濕，方中巧妙加入顧護脾胃之藥，使全方在祛邪基礎上仍可扶正，增強自身免疫力。方中紅藤屬于活血化瘀藥中的活血止痛藥，歸大腸經、肝經，性平，味苦，具有清熱解毒、活血祛風、止痛的作用，其因悠久的用藥歷史及活血化瘀、清熱解毒之功效在中醫治療盆腔炎性疾病的過程中發揮著獨有的作用。現代藥理研究亦表明紅藤具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗腫瘤、免疫抑制等作用[4]。敗醬草為我國傳統中藥，又稱鹿腸、澤敗、苦菜等，始載于《神農本草經》，屬清熱藥中的清熱解毒藥，歸胃經、大腸經、肝經，性微寒，味辛、苦，具有清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛之功，古代時期便將該藥使用應用于治療產后瘀血腹痛、婦科脘痛等癥。紅藤、敗醬草對婦科疾病有重要價值，若對其活性成分、作用機制有更深入的了解，可更好的應用于婦科疾病的治療中。

參考文獻：

[1]黃臣.小柴胡湯在婦科腔鏡術后發熱治療的臨床應用[J].哈爾濱醫藥，2018，38（2）：172-173.

[2]鄭瑋琳，劉奇，梁雪芳，等.經方治療婦人慢性盆腔痛探討[J].中華中醫藥雜志，2019，34（4）：1632-1634.

[3]李賽美，李宇航.傷寒論講義[M].北京：人民衛生出版社，2012：166，191.

[4]趙秀梅，柯洪琴，于慧斌.大血藤藥理作用與臨床應用研究進展[J].中醫藥導報，2014，20（11）：41-43.

收稿日期：2019-11-09;修回日期：2019-11-20

編輯/李國苗