高血壓腦出血急診搶救現狀及進展研究

張建強

（大同煤礦集團總醫院急診科，山西 大同 037003）

高血壓腦出血主要是指患者受到高血壓影響，腦內部發生實質性出血，主要患病人群為年齡超過50歲的中老年人，男性患者數量多于女性。高血壓腦出血起病急、病情進展速度快，主要臨床癥狀包括頭痛、嘔吐、失語、偏癱、意識障礙等，嚴重影響患者的身體健康及生活質量。臨床急診搶救高血壓腦出血患者主要通過內科藥物治療、外科手術治療兩種方式，現階段關于高血壓腦出血外科手術適應癥、術式選擇、手術時機等方面尚存在爭議，為此需加強研究，提高急診搶救成功率。

1 高血壓腦出血概述

高血壓腦出血患者發病前期無明顯指征，出血后患者嘔吐、頭部劇烈疼痛，血壓明顯升高、高血壓腦出血患者發病最基本的原因為血壓升高，在過度體力勞動或腦力勞動、情緒激動的情況下，患者腦血管破裂，進而引發腦出血。高血壓腦出血主要臨床癥狀包括昏迷、劇烈頭痛、瞳孔擴大、偏癱、脈搏減緩、呼吸障礙、中樞性衰竭。高血壓腦出血發病急，病情危重，需及時搶救治療。如患者出血量比較少，可以進行藥物內科治療，如血腫面積比較大，需要及時進行手術治療[1]。見表1。

表1 高血壓腦出血患者急診搶救

2 內科治療

高血壓腦出血急診搶救需結合患者實際病情，選擇合理的治療方案，如患者出血量較少，可采取內科藥物治療。人體處于急性腦出血狀態，為維持腦內部正常血流，顱內壓顯著升高，腦血管的這種自動調節機制屬人體正常反應，如應用降壓藥物種類不合理，極易導致患者腦血流量降低，引發腦梗死或低灌注，如患者血壓持續偏高會導致腦內水腫情況持續性惡化[2]。應用藥物降壓應以患者舒張壓達到100 mmHg作為標準，并結合患者對藥物的敏感性、發病前后顱內壓及血壓指標合理用藥，使患者血壓逐步降低，并穩定在稍低于發病前期的水平。

2.1 活血化瘀類藥物

早期高血壓腦出血患者可采用活血化瘀類藥物治療，以達到控制血壓，避免二次出血的功效。活血化瘀類藥物能夠降低血管阻力，并擴張外周血管，能夠將患者血液控制在比較理想的水平，同時該類藥物用藥安全性比較高，臨床應用范圍逐步擴大。現階段，臨床關于活血化瘀類藥物治療高血壓腦出血的臨床應用尚處于研究中，具體臨床效果需進一步觀察。

2.2 脫水劑、溶解血腫的酶

脫水劑是臨床治療高血壓腦出血的常用藥物，典型代表為甘露醇，該藥物可促進機體代謝產物排除，降低顱內壓，對于急性期高血壓腦出血的臨床降壓效果尚需進一步研究。溶解血栓的酶主要是指尿激酶，研究人員將其注入血腫內部，血腫明顯減少，患者治療后并未出現二次出血，該療法與其他藥物相比優勢顯著。藥物治療高血壓腦出血屬于被動控制血壓，預防二次出血[3]，降低顱內壓和水腫。無法將血腫直接清除，存在手術禁忌癥及輕度腦出血患者可采用藥物治療。

2.3 高血壓腦出血的腸內營養支持

高血壓腦出血患者腸內營養不足極易引發氮消竭，危急患者生命安全，熱量不足會導致機體代謝需求無法得到滿足，患者營養狀況持續性惡化，阻礙神經功能恢復，通過腸內營養支持能夠對體內蛋白質的消耗產生阻礙作用，提高免疫力，改善患者營養狀態及胃腸功能，對神經系統的恢復具有重要作用。腸內營養支持主要通過鼻飼或口服的方式，經消化道給予患者必要的營養素，以此來改善患者各項生理機能，通過腸內營養支持能夠增加患者腸黏膜血流量，維持腸道內菌群平衡，增強淋巴組織的屏障作用，對高血壓腦出血的治療效果顯著。

2.4 其他藥物治療

藥物治療高血壓腦出血的關鍵是維持患者正常顱內壓，恢復神經功能，緩解腦水腫，預防并發癥的發生，臨床治療高血壓腦出血的藥物除甘露醇外，可采用補體抑制劑、阿托伐他汀等。基質金屬蛋白酶可對細胞外基質產生降解作用，增加毛細血管通透性，打破血腦屏障，引發血管源性腦水腫，阿托伐他汀能夠降低基質金屬蛋白酶，有效保護患者血管，臨床效果顯著。補體抑制劑、鼠神經生長因子能夠促進神經纖維再生，改善突起生長情況，營養神經細胞，透過血腦屏障實現對神經的有效保護。

3 手術治療

3.1 手術適應癥

高血壓腦出血患者需結合出血量、出血范圍、臨床癥狀確定具體治療方式，出血量要求為皮質下丘腦出血量超過10 mL，小腦出血超過10 mL，殼核出血超過30 mL。出血范圍要求為殼核出血擴展至內囊后肢體，并累及丘腦下方、丘腦，對腦室也產生一定影響。臨床癥狀為腦疝早期或無腦疝，淺度昏迷或昏迷，意識障礙持續加重，經藥物治療未改善，此時可考慮行手術治療。如患者處于深度昏迷，呼吸驟停，瞳孔散大，需延緩手術。

3.2 手術定位

腦出血患者手術定位主要方法包括三維立體定位、粗略定位。三維立體定位主要是依據解析幾何原理及影像學檢查結果，在患者頭部建立血腫的三維立體形態，確定血腫的空間位置，該方法操作時間短，誤差范圍在5 mm以內，臨床價值顯著。粗略定位主要是利用影像學檢查的結果，配合弧形尺、直角尺，對血腫進行大致定位，該方法臨床應用廣泛，定位的準確性有待提高[5]。

3.3 開顱清除血腫手術

臨床常規治療腦出血的術式為開顱血腫手術，該術式視野清晰，醫師可在直視狀態下清除液化的壞死腦組織及血腫，止血效果良好，通過減壓去骨瓣操作可緩解腦組織壓迫。該術式主要缺陷為對血腫周邊腦組織損傷較大，術中對患者心肺功能影響較大，手術時間長，并發癥發生率比較高，不利于患者術后恢復。

3.4 神經內鏡手術

神經內鏡血腫清除術手術時間短，患者無需全麻，能夠在短時間內清除血腫，利用內鏡的吸引、沖洗、直視等方面的優勢可顯著改善患者的預后效果。神經內鏡手術能夠充分清除血腫，操作時間短，具有極高的臨床推廣價值。CT腦血腫清除術主要是將穿刺技術與CT定位相結合，利用引流管將血腫排除顱內，達到治療效果，該術式創傷面積小，恢復速度快，操作簡單，對腦出血患者的搶救具有重要意義。

4 高血壓腦出血急診搶救研究進展

高血壓腦出血患者需結臨床癥狀采取針對性的治療方案，利用藥物或手術治療提高搶救成功率，改善患者生活質量。現階段，單純采取藥物或手術治療已經無法滿足患者的實際需求，將微創手術與藥物治療相結合的綜合性臨床治療將成為高血壓腦出血急診搶救的主要發展趨勢。高血壓腦出血患者出血量大，起病急，機體代謝紊亂嚴重，腦組織功能受損，神經傳導及自主神經調節異常，在應激狀態下體內的糖皮質激素、胰高血糖素分泌量增加，電解質平衡紊亂，免疫力降低，營養不良，需要大量的能量支持，腸內營養支持及生態營養、免疫營養等措施對高血壓腦出血的治療及預后效果具有重要作用，相關領域將會成為研究的熱點。