以癲癇發作為首發癥狀的抗NMDA受體腦炎1例及文獻學習

張彬彬，鄭勝哲*

（延邊大學附屬醫院，吉林 延吉 133000）

抗NMDA受體腦炎是最常見的自身免疫性腦炎[1],，Dalmau[2]于2007年首次在腦炎患者體內發現抗海馬和前額葉神經細胞膜的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）抗體，并首次將該類腦炎命名為抗 NMDA 受體腦炎，并認為該病是一種自身抗體特定作用于NMDAR的NR1、NR2亞基，通過免疫介導而產生神經精神系統癥狀的副腫瘤性腦炎。因抗NMDA受體腦炎文獻資料報道較少，并未被神經內科醫師深入了解及掌握，臨床上常誤診為病毒性腦炎，但隨著近年文獻資料報道的增加及抗體滴度檢查的出現，抗NMDA受體腦炎逐漸被認知且臨床誤診有所降低。本文通過1例以癲癇發作為首發癥狀的抗NMDA受體腦炎并結合文獻對抗NMDA受體腦炎進行分析及討論。

1 病歷資料

1.1 發病情況

者，女，14歲，因間斷性抽搐25天為主訴入院。患者于入院25天出現間斷性抽搐，有意識不清，肢體強直，牙關緊閉，雙眼向右側凝視，癥狀持續5分鐘后自行緩解，意識恢復后無法回憶發病過程。因上述癥狀反復發作，到某癲癇醫院就診，給予對癥治療，間斷性抽搐仍反復發作。患者于入院前9天間斷性抽搐較前發作頻繁且伴有行為異常、答非所問，遂收入我院住院治療。病程中無發熱，無惡心、嘔吐。

1.2 既往史

既往體健。

1.3 入院查體

體溫36.5℃，血壓120/80 mmHg，答為所問，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力及及肌張力正常，腱反射對稱，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

1.4 輔助檢查

1.4.1 實驗室檢查

腦脊液外觀無色透明、壓力＞330 mmH2O，腦脊液檢驗示蛋白定量219 mg/L、氯化物148 mmol/L、葡萄糖5.8 mmol/L、白細胞40個/uL、NMDA-R-Ab結果陽性（+）1:32；血常規示中性粒細胞百分比84.2%、淋巴細胞百分比14.7%、單核細胞百分比1.1%；尿液分析示白細胞+3、尿葡萄糖+1、白細胞176.8/uL、白細胞（高倍視野）31.82/HPF；血沉20 mm/h；血糖（空腹）8.4 mmol/L、血糖（餐后）6.5 mmol/L、糖化血紅蛋白5.7%；余未見異常。

1.4.2 影像學檢查

頭部MRI示未見明顯異常。

1.5 診療過程

1.5.1 診斷

抗NMDA受體腦炎

1.5.2 治療

治療上給予甲潑尼龍1000 mg/d，靜脈注射連續3天后減量為500 mg/d，連續靜注3天后改為口服潑尼松并逐漸減量，給予免疫球蛋白25 g治療5天，輔助用藥給予補鉀、補鈣、保護胃黏膜、抗癲癇等對癥治療。經治療后患者答非所問較前好轉，未再出現發作性抽搐，復查腦脊液壓力＞100 mmH2O，蛋白定量338mg/L、氯化物152 mmol/L、葡萄糖5.9 mmol/L、白細胞10個/uL，余檢查檢驗未見明顯異常，好轉后出院，定期隨訪

2 討 論

2007年，Dalmau首次報道了抗NMDA受體腦炎。2010年，許春伶報道了我國首例抗NMDA受體腦炎。[3]隨著抗NMDA受體腦炎相關文獻報道增加，對于該病的認知深度逐漸增加。

抗NMDA受體腦炎臨床表現主要分5期：（1）前驅期：常有發熱、頭痛等癥狀。（2）精神病期：記憶減退、認知功能障礙、幻覺、幻聽、譫妄等。[4]（3）無反應期：主要表現為對刺激的敏感性降低，如言語減少、睜眼減少，甚至合并意識障礙等。（4）運動障礙期：最常見的癥狀為口面舌的不自主運動。部分患者出現角弓反張、手足舞蹈樣運動等運動障礙[5]（5）恢復期：后發生的癥狀先恢復，先發生的癥狀后恢復，其恢復順序呈倒敘。盡管抗NMDA受體腦炎臨床癥狀分5期，但其各期之間又無明顯時間分界。

GULTEKIN等[6]于2000年提出邊緣葉腦炎的診斷標準，但抗NMDA受體腦炎診斷標準現在仍無統一依據，主要是根據患者的臨床表現，結合腦脊液、腦電圖、核磁共振等影像學檢查，確診主要依據為腦脊液中抗NMDA受體抗體陽性。抗NMDA受體腦炎主要需與病毒性腦炎、其他自身免疫性腦炎（抗富含亮氨酸膠質瘤失活蛋白1抗體相關腦炎、抗γ-氨基丁酸B型受體相關腦炎）及代謝性腦病（肝性腦病、尿毒癥腦病）等相鑒別。單純皰疹病毒性腦炎可能是抗NMDA受體腦炎的誘因[7]，少數單純胞疹病毒性腦炎患者在恢復期可再次出現腦炎相關癥狀，此時腦脊液中抗NMDAR抗體陽性，屬于感染后自身免疫性腦炎。

目前抗NMDA受體腦炎的治療主要為免疫治療及對癥支持治療。一線免疫治療[8]主要為糖皮質激素沖擊治療（甲潑尼龍1000 mg/d，靜脈注射連續3天后減量為500 mg/d，連續靜注3天后改為口服潑尼松并逐漸減量）和靜注免疫球蛋白（總劑量按患者體重2 g/Kg計算，分3～5天靜注）。癲癇發作患者給予抗癲癇等對癥治療，精神癥狀患者給予相關抗精神癥狀等對癥治療。

抗NMDA受體腦炎因其首發癥狀的多變性，給臨床診斷帶來極大的挑戰，期望通過日后對抗NMDA受體腦炎的不斷研究總結，盡快明確診斷，及早為患者提供明確的治療方案，降低誤診率。