重組人尿激酶原對治療急性心肌梗死患者發生無復流的影響

侯鳳霞，魯 碩

（長春市中心醫院心內科，吉林 長春 130051）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、局部血栓形成造成冠狀動脈急性閉塞、繼而發生的一種急性心肌壞死癥狀，經皮冠狀動脈介入術（perecutaneous coronary intervention，PCI）是AMI最為有效的方法[1]。早期開通閉塞血管、恢復心肌灌注，降低病死率，但心肌再灌注圍手術期治療中，有5%-25%的患者由于冠狀動脈內血栓或支架內形成了血栓、或者是發生了斑塊脫落等原因，造成心外膜遠端冠狀動脈栓塞心肌灌注不良易出現無復流現象，這部分患者早期梗死后不良事件及死亡率高，早期識別、預防和治療無復流具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院心內科2017年1月～2018年12月收治的急性ST段抬高心肌梗死或急性非ST段抬高心肌梗死患者92例，采用隨機數字表法分為冠脈內注射硝普納為對照組47例和冠狀動脈內注射重組人尿激酶原為治療組45例。其中男58例，女36例，年齡36～75歲，發生急性ST段抬高心肌梗死的時間皆未超出12 h，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療手段

患者來院后，及時予以口服阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀，前兩種各口服300 mg，后一種口服40 mg。經橈動脈入路做冠狀動脈造影、對梗死有關動脈情況予以確定；按照每kg50～70 U的劑量，靜脈使用普通肝素，同時使用替羅非班（該藥是一種血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）；順著導管給出的指導，于病變處、把0.014″導絲跨到遠端的血管當中；經QCA系統做造影，實現對靶血管病變的最小管腔直徑、病變的長度以及參考血管段的管腔直徑等數據值進行測量，當支架加入后、或是支架釋放成功之后，具體結合以患者疾病情況采取高壓球囊擴張的處理方法，再通過造影，判定TIMI血流分級＜2級，亦或為TIMI血流分級為3級且伴心肌染色（MBG）分級0～1級，該結果提示為無復流，注射硝普鈉200 μg/次于冠脈內，冠脈內注射重組人尿激酶原10 mg注入冠狀動脈5分鐘，之后結合以造影所得結果、來判斷冠脈血流的流速情況。手術成功的判定：經造影結果提示：僅殘余留有低于10%的狹窄，同時血流流速超過TIMI3級、MBG分級也已經在2級以上[2]。

1.3 手術成功標準

術后即刻行冠脈造影及IVUS檢查，殘余狹窄小于30%，冠狀動脈血流分級TIMI3級，住院期間無不良心臟發生。

1.4 內容評價

①心肌呈色分級（Myocardial Blush Grade，MBG）（未見有心肌顯影為0級；心肌顯影僅為極少可見是1級；當心肌的顯影比同側或是對策血管支配區域要小、屬于是中重度、分為2級；3級則代表心肌顯影為正常；②對冠脈血流TIMI分級的界定：未見有血流通過代表0級；只有些許的血流經過、在狹窄遠端無造影劑充盈情況、代表1級；狹窄遠端除了可見充盈的造影劑之外、速度又變慢、代表2級；正常的灌注代表3級）；③校正的TIMI幀數（CTFC）；④術后12 h心肌壞死標志物CTnI（ng/L）；⑤心臟超聲心功能EF測定；兩組患者PCI后1個月內出血事件，其中出血事件包括鼻黏膜出血、牙齦出血、泌尿道出血、消化道出血及腦出血；術后1個月內兩組發生主要心臟不良事件（包括急性左心衰、心源性死亡）的發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用±s表示，行t檢驗；計數資料用率表示，行x2檢驗。得到結果P值是不超過0.05，便表示有統計學價值。

2 結 果

（1）在術后心肌呈色分級、冠脈血流TIMI分級、校正的TIMI幀數（CTFC）、術后12 h心肌壞死標志物CTnI、心臟超聲心功能EF測定上述指標數據方面上的比較，治療組均要優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組在手術后心源性死亡發生率、急性左心衰的發生率方面，差異值顯示無統計價值，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

（2）兩組間術后治療組出現臟器出血共5例，其中牙齦出血3例、泌尿道出血2例、消化道出血0例，對照組出現臟器出血共6例，其中牙齦出血2例、泌尿道出血3例、消化 道出血1例，治療組術后臟器出血無增加。

表1 總結各治療指標的相關數據結果[（±s），n（%）]

表1 總結各治療指標的相關數據結果[（±s），n（%）]

＊與常規治療組比較P＜0.05，△與常規治療組比較P＞0.05

組別 n EF% 給藥后CTFC 術后12h CTnI（ng/mL） MBG（3級） 即刻TIMI3級 MACE急性左心衰 心源性死亡對照組 47 45.85±4.32 35.15±6.25 30.18±3.47 26（55.3） 24（51.1） 2 1治療組 45 48.32±3.71＊ 31.26±4.58＊ 28.46±3.95＊ 29（64.4） 32（71.1） 1△ 0△t/x2 92 2.93 3.36 2.222 0.004 0.0023 1.000 1.000

3 討 論

針對冠狀動脈遠端栓塞機制應用外周靜脈溶栓藥物治療中會激活血小板和凝血因子，導致血液高凝狀態，可以有導致冠狀動脈微栓塞，影響無復流治療。大量研究證實，冠狀動脈內溶栓可以減少無復流的發生血小板活化形成動脈血栓重要環節[3]。重組人尿激酶原，又稱單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，是尿激酶的前體，也是一種具有高特異性的纖溶酶原激活劑，其可暴露E-片段而激活C-殘端的纖溶酶原活性增加約500倍，產生纖溶酶，溶解血栓局部纖維蛋白的作用。

本研究中應用重組人尿激酶原針對血栓形成重要因素，與常規硝普納藥物相較而言，在心肌呈色3級血流、術后12h心肌壞死標志物CTnI、即刻TIMI 3級血流、校正的TIMI幀數、心臟功能EF的測定這幾項主要指標上，治療組數據皆要比對照組更優，可有效的改善無復流的發生，減輕缺血再灌注損傷，不增加心衰、死亡等嚴重不良心血管事件的發生率，治療組出現臟器出血例數與對照組比較無統計學差異，無增加出血風險。由于不管是對凝血因子Ⅶ凝血因子Ⅱ、重組人尿激酶原起到的抑制時間都是比較短的，常規治療劑量的使用，對血小板并不會起到激活作用，反而針對血栓有著獨特的溶解性，帶給全身纖容系統的影響都不大，具有良好的安全性，為有效治療無復流提供新的方法[4]。本研究中，冠脈內應用重組人尿激酶原，具有血栓專一性，對體內纖溶系統無明顯影響，不增加全身出血風險。但本研究樣本量較小，觀察時間短，重組人尿激酶原冠狀動脈內注射最佳劑量，以及對患者遠期預后的影響仍需進一步研究證實。