5A護理模式在預防性腸造口患者中的應用

高 菲，李紅霞

結直腸癌（CRC，Colorectal cancer）是當今社會主要惡性腫瘤之一，發病率和病死率在全球范圍分列第三、四位［1］。結直腸癌診斷明確后，手術是實施有效治療的第一手段，以往多選擇Miles手術在切除肛門的同時創建永久性腸造口，給患者生活帶來諸多不便，伴隨TME手術技術推廣和新輔助放化療技術的臨床應用，越來越多低位、超低位直腸癌患者在完整切除腫瘤并保留足夠切緣的情況下得以接受保肛手術［2］，但手術和放化療在影響吻合口血供和組織愈合能力的同時，增加了患者術后發生吻合口瘺的風險［3］。有研究顯示，如果初次造口手術中存在＞5%的吻合口漏的風險，必須建立保護性造口［4］，然而，預防性造口盡管能降低上述風險，仍存在顯著弊端，患者往往要經歷3～6個月的回腸造口狀態［5］，這期間并發癥的發生可能會使造口無法在預定時間內關閉，給患者帶來二次傷害。隨著造口患者生存期的不斷延長，患者能否順利適應造口，造口能否如期關閉，醫務工作者如何控制和減輕患者功能障礙癥狀及并發癥，患者如何掌握相關技能以適應因生理損害而備受影響的日常活動，患者的長期生存質量如何保障日益成為臨床需要積極研究的課題。5A護理模式作為一種以循證為基礎的行為改變和自我管理方法［6，7］，最早由國際癌癥協會提出，包括以下步驟：詢問（ask）與評估（Assess）患者的行為、信念和動機；提供有關個人健康風險及更改的好處的建議（Advice）；根據患者實際情況和改變行為能力的信心，幫助（Assist）預測障礙和解決問題；指定隨訪（Arrange）計劃［8］。目前，國內外多將5A 模式應用于體檢［9］、慢性病［10］、透析［11］等患者，在預防性腸造口患者中尚無應用研究，因此，該研究采用5A護理模式為預防性腸造口患者實施干預，成效明顯。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月—2018年1月筆者所在醫院行預防性腸造口術患者78例，納入標準：年滿18周歲；患者及家屬均知情同意并自愿參加本研究；首次接受預防性腸造口術；長期居住點固定并可隨訪半年以上；Barthel指數記分100。排除標準：隱瞞病情；患原發性直腸癌外其他重大疾病；患精神疾病、閱讀及理解障礙等無法配合者。入選患者以手術時間順序編號，以奇偶數分入觀察組與對照組，一般臨床資料差異無統計學意義 （P＞0．05），具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1 對照組 采用入院評估與告知；圍手術期護理；病情監測；健康教育等常規護理。

1.2.2 觀察組 采用5A護理模式，組建由科主任、護士長、造口專科護士、營養師、心理咨詢師組成的5A團隊，自編造口患者認知手冊，建立造口患者數據庫，包括造口建檔表、隨訪復診調查表、數據統計系統，具體內容如下：（1）詢問和評估。專人負責收集資料填寫造口建檔表，內容涵蓋兩個模塊，第一模塊為一般資料調查問卷，包括社會人口學資料、臨床學資料等，第二模塊為評估問卷，在此表格中，對患者進行以下因素評估：造口類型、造口位置、功能狀況、造口周圍皮膚情況、有無并發癥、對造口護理方法及認知程度、睡眠狀況、營養狀況和心理狀況等，在此階段護士通過訪談與觀察，對患者情況進行全面評估與登記，評估結果作為患者狀態的反應，有助于了解患者需求，為后期工作開展設定目標。（2）建議。利用從詢問評估階段獲得的信息，通過自編的造口患者認識手冊，向患者講解預防性造口相關知識，分享住院期間、居家照護、營養情緒等自我管理的注意事項；同時將造口一定條件下存在無法如期關閉的風險告知患者，對開展正確的造口自我管理在減少并發癥、提高生活質量的重要性、缺乏自我管理的后果也向患者做明確的說明。借此階段使患者改變既往造口護理的錯誤認知，培養其應對危險因素所需的技能和能力。（3）幫助。預防性造口術后第1～2天，護士為每名造口患者安排個例答疑解惑，講解造口護理技能，幫助患者及主要照顧者正確認識造口；術后第3～4天，安排主要照顧者進行造口護理，護士在旁協助并指導自我管理造口的方法；術后第5～7天，由患者或主要照顧者獨立完成造口護理并掌握造口護理技巧。術后第2周，以3～5例患者為小組，進行小組化教育講座，安排造口專科護士、營養師、心理咨詢師對患者現存的造口護理問題、常見并發癥的預防與處理、飲食與營養、心理狀態進行分析并采取干預疏導。術后第3周，以病友交流會的形式，邀請患者分享在過去2周造口照護方面的成功經驗，以供其他病友學習采納，同時研究組與患者共同商定，制定隨訪計劃。在此階段，幫助患者更有信心自我管理造口，承擔自我照護的責任。（4）安排隨訪。按照既定的隨訪計劃，在造口關閉前的時間內不間斷進行隨訪。在此期間，每周與患者進行電話聯系以建立持續性的互動，了解患者居家階段造口自我管理行為、生活質量，對發現的問題進行針對性指導和答疑。此外，要求患者定期復診，識別已發生或有潛在隱患的并發癥，并就處理方法及注意事項現場給予解決。整合隨訪復診記錄，判斷預期目標或計劃完成度及是否需要做動態調整。

研究組在出院時、干預3個月后、干預6個月后，安排兩組患者進行自我管理、自我效能、生活質量、造口并發癥及造口關閉情況的評估。

1.3效應指標

1.3.1 自我管理能力 采用韓舒等［12］設計的腸造口患者自我管理問卷，內容包括造口護理管理、癥狀管理、日常生活管理、心理管理及信息管理5個方面，以“沒有、很少、有時、經常 、總是”計 1、2、3、4、5 分， 其中，30～70 分為自我管理能力差、71～110分為能力中等、111～150分為能力好。

1.3.2 自我效能感 采用C－SSES［13］量表評定造口患者自我效能，采用5分值評分，≤65分為低效能，66～102分為中效能，≥103分為高效能。

1.3.3 生命質量 采用吳雪等［14］譯制的Stoma－QOL量表，該表包括四個維度（社會交往、日常活動、與家屬和朋友的關系、睡眠）20個條目，得分越高生活質量越好［15］。

1.3.4 造口并發癥 研究組結合臨床實際，自設造口患者并發癥量表，比較兩組患者并發癥發生情況。

1.3.5 造口關閉結局 以患者實施造口手術時間為起點，至造口關閉，以小時為度量單位，記錄間隔時間，比較兩組造口關閉情況。

1.4統計學分析SPSS統計軟件進行數據處理。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用獨立t檢驗，采用方差分析比較測量節點自我管理、自我效能、生活質量分值；采用Fisher確切概率法統計造口并發癥發生率；采用Kaplan－Meier生存分析法統計造口關閉情況。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者自我管理能力比較見表1。

2.2兩組患者自我效能感情況比較見表2。

2.3兩組患者生活質量評分比較見表3。

2.4兩組患者造口相關并發癥發生情況比較見表4。

2.5兩組患者造口關閉間隔時間比較見表5。

表1 兩組患者自我管理能力比較（x±s）

表2 兩組患者自我效能感情況比較（x±s）

表3 兩組患者生活質量評分比較（x±s）

表4 兩組患者造口相關并發癥發生情況比較［例（%）］

表5 兩組患者造口關閉間隔時間比較

3 討論

3.1 5A護理模式能提高患者自我管理水平該研究顯示，觀察組患者出院時、干預3個月、干預6個月后在造口護理管理、癥狀管理、日常生活管理、心理管理及信息管理5個方面評分均優于對照組，這是因為，5A護理模式通過評估患者行為與信念、提供解決問題的資料與意見、幫助自我護理技巧的實際應用、安排制定隨訪提供支持等步驟，為造口患者提供延伸性的個體化整體性護理干預，保障患者在造口未閉前的每一個階段都能接收到正確有效的護理服務，持續激勵患者進行自我生活管理，有效提升自身管理水平。

3.2 5A護理模式能提高患者自我效能水平有研究顯示，自我效能感是預測患者主動進行心理調適和維持心理健康的重要指標，反映了個體對疾病的控制水平和自我管理能力［16］，高水平的自我效能感可提高生活質量及疾病適應能力［17］，5A模式通過系統化護理干預，滲透到患者從入院到圍手術期到居家照護，包括復診隨訪的每一個步驟，保證了信息的有效延續，另外組織造口專科護士、營養師、心理咨詢師多方位介入患者自我照護過程，掌握患者不同層面的需求并予以滿足，最終提高患者的自我效能。

3.3 5A護理模式能改善造口患者生活質量臨床上，經腹直腸前切并行預防性腸造口術的患者，住院時間僅為術后2～3周［18］，越來越多的造口患者從醫院接受基礎治療后即進入慢性病長期照護領域，在造口回納的幾個月時間里，患者往往會面對諸多問題，包括生理方面負效應、社會心理健康受損［19］、經濟負擔的加重、影響造口最終關閉結局的各類并發癥［20］等，以上種種皆導致患者生活質量的下降，該研究采用發放造口患者自我管理手冊、建立造口患者數據庫等形式，滿足造口患者個體需求，提高患者診治護理的依從性，進一步改善生活質量。

3.4 5A護理模式能降低造口相關并發癥發生率該研究結果顯示，5A護理模式能降低預防性造口患者各調查節點造口相關并發癥的發生率。國外有報道，對于預防性腸造口術，不同嚴重程度（甚至死亡率）的術后并發癥，范圍可以從 3%～40%［21］。 5A護理模式通過對患者進行圍手術期自我管理、居家自我管理、復診隨訪自我管理等教育，使患者在掌握并發癥相關理論知識基礎上及時有效地配合造口治療師進行并發癥的防治，從而有效降低并發癥的發生，控制嚴重程度。

3.5 5A護理模式能縮短造口關閉間隔期國外研究顯示，預防性腸造口關閉間隔期與相關并發癥呈正相關［22］，越長的關閉間隔期在提高相關并發癥發生率的同時，也增加了造口永遠無法關閉的風險［23］。5A護理模式通過減少并發癥、縮短間隔時間，改善造口患者健康結局。

總之，為預防性腸造口患者實施5A護理模式可提高其自我管理和自我效能水平，改善生活質量，降低并發癥，促進造口安全關閉。