基于渥太華決策支持框架的雙J管留置患者自我管理健康教育視頻內(nèi)容構(gòu)建

張美紅 高鈺琳

(1.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東 深圳 518033；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515)

泌尿系結(jié)石作為泌尿外科的常見疾病，好發(fā)于泌尿系統(tǒng)各個部位，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特點[1]。手術(shù)是其主要治療手段，但存在輸尿管堵塞、水腫、狹窄的風(fēng)險，需常規(guī)放置雙J管以達(dá)到支撐泌尿系統(tǒng)和內(nèi)引流的目的[2]，但由于留置雙J管的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)80%，主要與雙J管留置時間、患者自我管理行為能力較低等有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。有研究[5]指出，泌尿系結(jié)石留置雙J管患者自我管理的知行信水平較低，僅分別為31%、46%和42%，而健康教育在提高患者疾病相關(guān)知識的認(rèn)知水平、自我管理能力等方面發(fā)揮了重要作用，成為患者健康知識輸入的主要方式。隨著科技與信息化的發(fā)展，以視頻作為媒介的健康教育方式以其靈活、生動、具體的優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的健康教育中[6]，但目前尚無科學(xué)、合理、全面的雙J管維護(hù)宣教視頻。隨著現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，用于指導(dǎo)患者做臨床決策的循證理論框架——渥太華決策支持框架(The Ottawa decision support framework，ODSF)應(yīng)運而生。ODSF是由加拿大渥太華大學(xué)O′Connor AM等人于1998年提出，是基于心理學(xué)、決策沖突、決策分析、社會支持等理論而形成，包括決策需求評估、決策支持提供、決策質(zhì)量評價三大模塊[7]，其指出參與者的決策需求將影響決策質(zhì)量，進(jìn)而影響患者的健康行為、健康結(jié)果等[8]，已被廣泛應(yīng)用于臨床，作用于指導(dǎo)研究證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。該模式的提出，為更方便執(zhí)行醫(yī)患共同決策提供了一個流程框架。有文獻(xiàn)[9]顯示，評估患者偏好，邀請患者共同參與決策的輔助工具，可減少決策沖突，對患者的認(rèn)知、行為、治療結(jié)果會產(chǎn)生一定的影響。因此，本研究基于ODSF，通過與患者半結(jié)構(gòu)式訪談及德爾菲法，構(gòu)建科學(xué)、合理、易于患者理解掌握的留置雙J管自我管理健康教育視頻內(nèi)容，為患者的健康教育提供工具。

1 自我管理健康教育視頻內(nèi)容制定

1.1成立研究小組 本研究由4名成員組成，其中泌尿外科專科醫(yī)生1名、泌尿外科專科護(hù)士1名、病區(qū)護(hù)士長2名；男1名，女3名；年齡33～42歲，平均(37.75±4.03)歲；文化程度均為本科；工作年限10～23年，平均(16.25±6.24)年，均為長期從事泌尿外科醫(yī)療或護(hù)理工作。小組成員統(tǒng)一學(xué)習(xí)ODSF，并在其指導(dǎo)下查閱文獻(xiàn)，擬定泌尿系結(jié)石患者留置雙J管健康教育視頻內(nèi)容，與患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，設(shè)計專家函詢表，確定專家，進(jìn)行德爾菲專家咨詢。

1.2擬定專家函詢問卷 通過文獻(xiàn)調(diào)研、訪談、小組討論擬定問卷初稿。

1.2.1文獻(xiàn)調(diào)研 在文獻(xiàn)查閱結(jié)合對患者半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，初步擬定泌尿系結(jié)石留置雙J管健康教育內(nèi)容。檢索中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、SCI等數(shù)據(jù)庫中的臨床實踐、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗及類實驗性研究，并根據(jù)約翰霍普金斯證據(jù)級別及質(zhì)量指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評鑒[10]。

1.2.2訪談 對18例留置雙J管患者進(jìn)行1對1的半結(jié)構(gòu)式訪談，當(dāng)研究者發(fā)現(xiàn)被訪者的訪談內(nèi)容中再無法提供新的有關(guān)留置雙J管的泌尿系結(jié)石患者自我管理健康教育的信息時，確認(rèn)資料達(dá)到“飽和”，則結(jié)束整個訪談過程；訪談結(jié)束后，研究小組將結(jié)果進(jìn)行信息轉(zhuǎn)錄，摘取有建設(shè)性的詞句，并對重復(fù)提出的觀點進(jìn)行編碼。

1.2.3小組討論 研究小組根據(jù)實用性、可操作性、代表性、獨立性的原則，從文獻(xiàn)查詢結(jié)果及訪談結(jié)果中初步構(gòu)建出具有一級指標(biāo)2項，二級指標(biāo)15項的泌尿系結(jié)石患者留置雙J管自我管理健康教育視頻內(nèi)容的初稿。

1.3德爾菲法確立泌尿系結(jié)石患者留置雙J管自我管理健康教育視頻內(nèi)容評價指標(biāo)

1.3.1選擇函詢專家 為保證本研究的科學(xué)性和合理性，根據(jù)研究目的、所涉及的知識領(lǐng)域，邀請國內(nèi)三級甲等醫(yī)院25名長期從事泌尿外科臨床領(lǐng)域或護(hù)理管理、健康教育的專家。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有本科及以上學(xué)歷,副高及以上職稱。(2)從事醫(yī)學(xué)或護(hù)理臨床工作10年或管理及研究年限≥5年。(3)熟悉德爾菲法,在醫(yī)學(xué)或護(hù)理領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平，能從不同的角度考慮問題，可以提供較全面的指導(dǎo)意見及建議。(4)對本研究有一定的積極性,愿意接受咨詢,能保證持續(xù)參加本研究的2輪專家咨詢，并能在規(guī)定的時間內(nèi)回復(fù)。因有5名專家在第一輪函詢中未在指定的時間內(nèi)回復(fù)，經(jīng)小組討論決定將其排除，最終有效參與函詢的專家為20名。

1.3.2專家函詢方法 通過微信平臺或電子郵件方式對專家進(jìn)行2輪的問卷函詢內(nèi)容包括3部分。(1)問卷前言：介紹本研究的背景、目的、意義及填表說明。(2)問卷主體：制作視頻的條目，包括2項一級指標(biāo)，15項二級指標(biāo)。請專家用Likert 5 級評分法對每個條目進(jìn)行評價，篩選標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為重要性/合理性賦值>3.5分且變異系數(shù)<0.25[11]，且每個條目后面設(shè)有修改及是否需要增加的條目，可供專家書寫其意見及建議。(3)專家的基本情況調(diào)查表：包括專家的一般資料、評價依據(jù)以及對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度評分。評價依據(jù)分為理論分析、工作經(jīng)驗、參考國內(nèi)外資料、直觀感覺4個條目，每個條目是否又根據(jù)對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次，賦值分別為理論分析(0.30、0.20、0.10)，工作經(jīng)驗(0.50、0.40、0.30)，參考國內(nèi)外資料(0.10、0.10、0.05)，直觀感覺(0.10、0.10、0.05)。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉”，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2和0分。共進(jìn)行2輪專家函詢，根據(jù)第1輪專家函詢結(jié)果和建議，經(jīng)研究小組討論，對問卷進(jìn)行修改，形成第2輪專家函詢問卷，再次進(jìn)行專家函詢。根據(jù)第2輪專家函詢結(jié)果對問卷進(jìn)行進(jìn)一步修改和完善。

1.4患者評價決策價值 函詢結(jié)束后，基于ODSF理論指導(dǎo)下，從“易用性、實用性、可理解性”等方面再次邀請19例置管術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及出院當(dāng)天的患者進(jìn)行1對1的半結(jié)構(gòu)性訪談。當(dāng)資料飽和，不再出現(xiàn)新的觀點時，則結(jié)束訪談。在訪談前先請患者閱讀教育視頻內(nèi)容文字稿，訪談持續(xù)時間為20～30 min。根據(jù)訪談結(jié)果，小組進(jìn)行整理、分析、討論，對宣教視頻體系進(jìn)行建設(shè)性的修改。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

2.1.1專家的一般資料 20名專家中男8名，女12名，年齡34～55歲，平均(43.60±5.62)歲；工作年限10～39年，平均(20.95±7.67)年；其中副主任醫(yī)師或副主任護(hù)師19名(95%)，主任醫(yī)師1名(5%)；文化程度本科15名(75%)，碩士4名(20%)，博士1名(5%)。

2.1.2專家積極系數(shù) 積極系數(shù)采用問卷的回收率情況表示。第1輪專家問卷有效回收率80%；第2輪專家問卷有效回收率100%。

2.1.3專家的權(quán)威系數(shù) 專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均數(shù)，計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。根據(jù)第1、2輪的統(tǒng)計結(jié)果，數(shù)值相等，均為為Ca=0.915、Cs=0.890、Cr=0.903。當(dāng)Cr大于0.800，可認(rèn)為參與研究的函詢專家具有較高的權(quán)威性[12]。從專家權(quán)威成都結(jié)果來看，專家對此次函詢內(nèi)容的權(quán)威程度高，結(jié)果可信。

2.1.4專家意見協(xié)調(diào)程度 顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗。據(jù)統(tǒng)計分析，第1輪專家函詢中一、二級指標(biāo)的重要性Kendall′sW及二級指標(biāo)解說詞的合理性Kendall′s W分別為0.827、0.510和0.417；第2輪專家函詢后，一、二級指標(biāo)的重要性Kendall′s W及二級指標(biāo)解說詞的合理性Kendall′s W分別為0.827、0.504和0.672。由此可見，20位專家意見一致性高。第1輪的專家函詢中，收集專家對各條目評判的分值，經(jīng)統(tǒng)計分析，各條目的分值均數(shù)波動在3.5～4.85分，專家建議刪除“雙J管置管的方式”“留置雙J管的適應(yīng)性”，增加“留置雙J管的必要性條目”。根據(jù)專家的意見，查閱教科書和文獻(xiàn)，并對部分條目的解說詞進(jìn)行修改，統(tǒng)一整理后形成第2輪專家函詢的問卷。第2輪專家函詢中，一、二指標(biāo)的重要性賦值為4.25～4.85分，均符合指標(biāo)篩查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)束函詢。

2.2患者訪談結(jié)果

2.2.1患者的一般資料 19例患者中男13例，女6例，年齡29～54歲，平均年齡(43.47±8.70)歲；文化程度：本科或大專5例(26.32%)，高中或中專2例(10.53%)，初中4例(21.06%)，小學(xué)及以下8例(42.09%)。所有患者在性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2.2患者訪談意見及建議 19例(100%)患者均表述此體系內(nèi)容詳盡有用，絕大部分內(nèi)容容易理解和掌握，對此有較高的接受性，但個別專業(yè)術(shù)語，如尿液反流應(yīng)描述具體、通俗易懂，且在行為指導(dǎo)方面涵蓋面廣，基本滿足了他們對知識的需要，但部分解說詞需要進(jìn)一步細(xì)化。其中有18例(95%)患者明確表示此體系編制成教育視頻后具有很高的可操作性，相比傳統(tǒng)教育方式更易掌握；有17例(89%)患者認(rèn)為飲食、活動的教育知識非常重要，但應(yīng)該細(xì)化、具體化；18例(95%)患者認(rèn)為拔管的要求對其幫助極大，因拔管的時間容易遺忘，應(yīng)重點強(qiáng)調(diào)；16例(84%)患者認(rèn)為并發(fā)癥的處理對其幫助較大。根據(jù)受訪者的意見及建議，修改了二級條目中的“雙J管的結(jié)構(gòu)特點”“體位管理”“飲食管理”“運動管理”等解說詞。

2.3泌尿系結(jié)石患者留置雙J管術(shù)后自我維護(hù)健康教育視頻內(nèi)容評價，包括一級指標(biāo)2項，二級指標(biāo)14項。見表1。

3 討論

3.1專家的積極程度及函詢結(jié)果的可靠性和可行性 本研究在ODSF指導(dǎo)下，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)研究、專家函詢、臨床患者訪談，綜合專家及患者的意見，逐步構(gòu)建的視頻健康教育內(nèi)容，具有一定的臨床適應(yīng)性和科學(xué)性。本研究組建的研究小組成員均具有豐富的理論知識、臨床實踐及健康教育經(jīng)驗，負(fù)責(zé)嚴(yán)格把控質(zhì)量，保證研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。在本研究構(gòu)建視頻內(nèi)容過程中，專家起了關(guān)鍵性作用，通過嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，在深圳、廣州等區(qū)域選取了具有較高學(xué)術(shù)造詣及科研能力的專家，其專業(yè)領(lǐng)域涉及臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等多個領(lǐng)域，能從醫(yī)護(hù)、臨床實踐、護(hù)理管理等不同角度給予專業(yè)性、針對性的意見和建議，這使本研究更具有預(yù)測性和全面性，且各專家之間無任何交流，保證了函詢結(jié)果的獨立性和真實性。一般認(rèn)為，問卷的回復(fù)率≥70%說明專家積極性較高[13]，本研究2輪專家函詢中，專家的積極性分別為80%和100%，可見本研究專家的積極性較高，而專家的高度關(guān)注保證了本研究的有效進(jìn)行。從專家對本研究的評價依據(jù)和熟悉程度統(tǒng)計分析，專家對本研究的Cs為0.89，其Cr為0.903，具有較高的可信度。2輪的專家函詢中，一級指標(biāo)Kendall′s W為0.827、二級指標(biāo)Kendall′s W在0.504～0.510之間波動，二級指標(biāo)的解說詞Kendall′s W在0.417～0.672之間波動，差異性小，可見專家意見一致性高。

表1 泌尿系結(jié)石患者留置雙J管術(shù)后自我維護(hù)健康教育視頻內(nèi)容評價

3.2基于ODSF的雙J管留置患者自我管理健康教育視頻內(nèi)容的分析

3.2.1雙J管的知識 雙J管的知識在基于ODSF的雙J管留置患者自我管理健康教育視頻內(nèi)容中重要性為4.95分，可見其重要性已受到專家的肯定，其二級指標(biāo)包括留置雙J管的必要性、結(jié)構(gòu)特點、位置、作用、留置時間、常見并發(fā)癥、撥除方式等7項，較為全面的講解了雙J管的相關(guān)知識，提高患者對雙J管的認(rèn)知水平。

3.2.2雙J管自我管理行為 雙J管自我管理行為在基于ODSF的雙J管留置患者自我管理健康教育視頻內(nèi)容中重要性為4.9分，其重要性亦受到專家的肯定。雙J管自我管理行為的二級指標(biāo)包括患者的體位要求、飲食、活動、作息、排泄自我管理、并發(fā)癥的處理、拔管的要求等7項，基本囊括了患者各方面日常行為，滿足患者自我維護(hù)知識的需求，給予患者較為科學(xué)、全面的自我管理行為指導(dǎo)。邀請患者積極參與構(gòu)建，評估患者對知識技能的實際需求和渴望及患者自身的知識結(jié)構(gòu)、文化背景的偏差，結(jié)合患者的意見與建議，對視頻條目進(jìn)行科學(xué)地調(diào)整與修改，從而降低或消除決策沖突，宣教內(nèi)容通俗易懂，具有較高的實用性和適用性。

4 小結(jié)

本研究在參閱國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上采用德爾菲法，通過嚴(yán)格的專家納入標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)篩查標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過2輪的專家函詢，結(jié)合患者結(jié)構(gòu)式訪問，科學(xué)確定指標(biāo)權(quán)重，制訂了包含2項一級指標(biāo)、14項二級指標(biāo)的泌尿系結(jié)石留置雙J管患者自我管理健康教育內(nèi)容，結(jié)果可靠，符合臨床需求，可應(yīng)用于臨床健康教育實踐中。同時本研究在構(gòu)建體系的過程中，邀請患者主動參與，評估了患者的需求與障礙，體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。此外，患者在構(gòu)建視頻活動中處于主動地位，可促進(jìn)患者積極參與治療決策，顯著提升患者學(xué)習(xí)的積極性，利于提高患者健康管理自我維護(hù)行為的能力和依從性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。未來錄制好微視頻后在臨床試用，進(jìn)一步驗證內(nèi)容的實用性。