探索病歷檔案規(guī)范化管理的新模式

鄒巖明

摘 要：探索病歷檔案規(guī)范化管理的新模式指的是借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的病歷檔案規(guī)范化管理的形式。在醫(yī)藥管理改革的背景下，病歷檔案規(guī)范化管理改革不僅是檔案管理的技術(shù)改革，而且是觀念的轉(zhuǎn)變。在長(zhǎng)期的病歷檔案管理實(shí)踐中，病歷檔案管理工作者必須克服壓力，迎接挑戰(zhàn)，必須不斷提高自身能力和技能，努力做好工作。本文具體探索病歷檔案規(guī)范化管理的新模式，為推動(dòng)醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞：病歷;規(guī)范化;檔案;新模式;管理

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化的需要，科學(xué)管理和有效利用病歷檔案已成為加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要組成部分。病歷檔案是醫(yī)院的主要檔案，基數(shù)大，增長(zhǎng)速度快。醫(yī)院的病歷有幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)、幾十萬(wàn)甚至幾百萬(wàn)、幾萬(wàn)。如何規(guī)范這些巨額病案的管理，是醫(yī)院最關(guān)心、最困難的問(wèn)題，人們認(rèn)識(shí)到只有通過(guò)各項(xiàng)舉措探索病歷檔案規(guī)范化管理的新模式，努力提高病歷檔案管理水平，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展才會(huì)更加持續(xù)穩(wěn)定。

1 新模式環(huán)境對(duì)病歷檔案規(guī)范化管理的存在的問(wèn)題

1.1 病歷檔案規(guī)范化管理人員的專業(yè)素養(yǎng)較低

隨著醫(yī)藥管理改革的到來(lái)，病歷檔案規(guī)范化管理人員的專業(yè)素養(yǎng)的缺失阻礙了病歷檔案規(guī)范化管理工作的有效開展。病歷檔案規(guī)范化管理人員的管理知識(shí)主體和客體沒(méi)有不斷更新，未與時(shí)俱進(jìn)。病歷檔案規(guī)范化管理人員由于缺乏對(duì)專業(yè)素養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，所以目前我國(guó)病歷檔案規(guī)范化管理中對(duì)于新模式環(huán)境方面的關(guān)注度不夠，醫(yī)院未能在引進(jìn)相關(guān)方面人才上做出投入，現(xiàn)有的人才體系由于專業(yè)度不夠以至于難以制定出行之有效的新模式環(huán)境控制方法，無(wú)法了解掌握新模式時(shí)代病歷檔案規(guī)范化管理的相關(guān)技能，更不必說(shuō)將其融入新模式環(huán)境。

1.2 病歷檔案規(guī)范化管理的新模式服務(wù)水平較低

我國(guó)很多醫(yī)院采用的是粗放型的病歷檔案規(guī)范化管理服務(wù)模式，沒(méi)有形成相對(duì)完善的病歷檔案服務(wù)制度。這種簡(jiǎn)單而又無(wú)規(guī)律、無(wú)任何約束的檔案管理服務(wù)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理過(guò)程中存在一些很大的漏洞。要么病歷檔案規(guī)范化管理不重視提高新模式服務(wù)水平，一味追求高收益，要么病歷檔案規(guī)范化管理過(guò)度重視提高新模式服務(wù)水平，導(dǎo)致醫(yī)院的病歷檔案規(guī)范化管理建設(shè)成本支出過(guò)于龐大。同時(shí)，病歷檔案規(guī)范化管理的媒體水平較低雖然規(guī)劃了整潔統(tǒng)一的服務(wù)區(qū)域，但新模式基礎(chǔ)設(shè)施卻并不健全，而且還存在著很嚴(yán)重的服務(wù)不到位、錯(cuò)位等多方問(wèn)題。

1.3 缺乏科學(xué)、專業(yè)的檔案管理制度

病歷檔案規(guī)范化管理存在問(wèn)題的主要原因是沒(méi)有建立相應(yīng)的規(guī)章制度，缺乏規(guī)范病歷檔案規(guī)范化管理的主動(dòng)性。缺乏新模式應(yīng)用土壤使得教育、衛(wèi)生和文化在病歷檔案規(guī)范化管理是很難進(jìn)行下去。一些醫(yī)院的檔案管理制度與實(shí)際脫軌，盲目跟風(fēng)地追求自動(dòng)化、現(xiàn)代化，對(duì)于真正科學(xué)、專業(yè)的檔案管理制度的發(fā)展，沒(méi)有一個(gè)相應(yīng)具體規(guī)劃，不能及時(shí)、準(zhǔn)確的在新模式環(huán)境中應(yīng)用檔案管理制度。

2 建立病歷檔案規(guī)范化管理新模式的建議

2.1 組織落實(shí)，責(zé)任明確，快速高效建好病歷檔案

以醫(yī)院名義行文成立檔案升級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組、檔案鑒定領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)院綜合檔案室，由醫(yī)院黨總支書記任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)檔案管理的組織指揮和協(xié)調(diào)工作，醫(yī)院各科室負(fù)責(zé)人為領(lǐng)導(dǎo)小組成員，有關(guān)科室明確了一名同志作為兼職檔案干部; 在檔案管理中，快速高效建好病歷檔案，各種信息之間存在著邏輯依賴關(guān)系，卷宗與庫(kù)房管理、編碼與總件數(shù)與分類件數(shù)等。邏輯關(guān)系和信息數(shù)據(jù)實(shí)體一起構(gòu)成計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。一方面，用戶應(yīng)更多地參與系統(tǒng)設(shè)計(jì)，包括系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)。例如，根據(jù)不同地區(qū)的檔案相關(guān)信息，我們可以根據(jù)地圖、關(guān)鍵字或菜單建立查詢。我們可以為用戶提供可擴(kuò)展的查詢功能。可以查詢。可以向研究所內(nèi)部人員提供查詢。此外，還可以增加查詢歷史和基于查詢內(nèi)容的相關(guān)內(nèi)容推薦功能，提高系統(tǒng)的實(shí)用性。

2.2 實(shí)現(xiàn)了病歷檔案的規(guī)范化管理

醫(yī)院在沒(méi)有現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)的情況下，對(duì)該院病歷檔案的形成規(guī)律、內(nèi)容、特點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)真地分析研究，開創(chuàng)性的工作，為病歷檔案訂制了專用的檔案盒，避免了原來(lái)軟袋、選購(gòu)了病歷檔案專用的計(jì)算機(jī)軟件，做到病人出院結(jié)賬，病歷檔案就及時(shí)錄入、編號(hào)、裝盒、歸檔，前后銜接;四是為病歷檔案設(shè)置了專用的庫(kù)房，并按照庫(kù)房安全保管的要求購(gòu)置了防護(hù)設(shè)備，安裝了防護(hù)設(shè)施;配備了病歷檔案專用的檔案柜子，永久保存的檔案用鐵皮柜關(guān)門保管，長(zhǎng)期和短期保存的檔案用木柜開架保管。在檔案管理信息系統(tǒng)的備份技術(shù)保護(hù)指的是數(shù)據(jù)拷貝技術(shù)，數(shù)據(jù)拷貝備份存儲(chǔ)在不同的地方，能夠?qū)ψ匀粸?zāi)害及暴力突發(fā)事件等破壞導(dǎo)致信息丟失進(jìn)行預(yù)備。在檔案管理信息系統(tǒng)的備份技術(shù)的核心是質(zhì)量和安全。在檔案管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行、加工、運(yùn)輸、查詢過(guò)程中，甚至在廢棄、回收利用過(guò)程中，都要運(yùn)用備份技術(shù)的原理，使計(jì)算機(jī)在檔案管理信息系統(tǒng)的中履行備份技術(shù)保護(hù)義務(wù)和相關(guān)程序。數(shù)據(jù)拷貝保存形式主要分為：硬盤、磁帶、光盤。

2.3 吸引和培養(yǎng)檔案管理專業(yè)技術(shù)人才

目前為了更好地發(fā)展檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，將其理論優(yōu)勢(shì)最大程度地展現(xiàn)出來(lái)，進(jìn)行人才培養(yǎng)。首先醫(yī)院能夠幫助學(xué)生更好吸收書本檔案理論知識(shí)，而后各醫(yī)院工作內(nèi)容能夠提供給學(xué)生更好的實(shí)踐選擇，讓學(xué)生能夠豐富自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將檔案理論知識(shí)與具體實(shí)踐內(nèi)容相結(jié)合起來(lái)，更高效地提升專業(yè)人才培養(yǎng)程度。其次是需要保證核心人才工作的長(zhǎng)期性。對(duì)于每一個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，都需要意識(shí)到現(xiàn)階段已經(jīng)不再是幾十年以前的包分配的管理形式，而是面對(duì)醫(yī)院和人才雙向選擇的一個(gè)全新局面。在這個(gè)局面之下，人才可以自由的選擇是否辭職、是否求職、是否長(zhǎng)期工作，而病歷檔案規(guī)范化管理方面所需要做的就是不斷的激發(fā)自身的優(yōu)越性，使得更多的高質(zhì)量人才愿意來(lái)到醫(yī)院，參加病歷檔案規(guī)范化管理工作并且長(zhǎng)期的留用下去。

2.4 履行檔案管理原則，實(shí)現(xiàn)了病歷檔案的集中統(tǒng)一管理

長(zhǎng)期以來(lái)，由于病案數(shù)量多、相對(duì)獨(dú)立，醫(yī)院大部分病案沒(méi)有納入全院檔案管理系統(tǒng)，基本上都是由醫(yī)務(wù)科（科室）單獨(dú)保管，其分類和編號(hào)與醫(yī)院其他檔案分開。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)個(gè)統(tǒng)一”：一是統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，在醫(yī)院檔案領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，全面部署醫(yī)院各類檔案和載體;二是統(tǒng)一目錄，除統(tǒng)一制作病歷外，還有檔案目錄，編制的病歷目錄，統(tǒng)一交醫(yī)院總檔案室保管和使用。三是統(tǒng)一臺(tái)賬，將病案基數(shù)、增減數(shù)量列入醫(yī)院綜合檔案統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬內(nèi)容。檔案管理信息系統(tǒng)的集中統(tǒng)一管理目前正由各醫(yī)院和科研機(jī)構(gòu)牽頭實(shí)施，“計(jì)算機(jī)+檔案管理”的出現(xiàn)為病歷檔案管理信息系統(tǒng)安全策略奠定了基礎(chǔ)，病歷檔案管理信息系統(tǒng)安全策略在檔案管理的實(shí)踐為社會(huì)創(chuàng)造了不可估量的價(jià)值，病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)的管理對(duì)網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)有很強(qiáng)的依賴性。

3 結(jié)束語(yǔ)

病歷檔案管理發(fā)展在國(guó)內(nèi)外都有著悠久的歷史。我國(guó)現(xiàn)代病歷檔案管理已有近百年的歷史。總結(jié)100年來(lái)病歷檔案管理的發(fā)展歷史，總結(jié)病歷檔案管理的經(jīng)驗(yàn)，只有全面理解新技術(shù)豐富的理論知識(shí)和操作經(jīng)驗(yàn)，才能把檔案管理中的高效率和高準(zhǔn)確率等優(yōu)點(diǎn)完全的發(fā)揮出來(lái)，為醫(yī)院的進(jìn)一步的發(fā)展提供更加精確的數(shù)據(jù)和信息服務(wù)，促進(jìn)病歷檔案規(guī)范化管理的快速發(fā)展。希望通過(guò)本文論述，為推進(jìn)醫(yī)院管理改革貢獻(xiàn)一份力量。

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