心內科住院患者消化道出血的發生率、死亡危險因素及臨床特征分析

張 明， 劉德敏， 王 倩， 耿 雪， 侯 倩， 谷國強， 謝瑞芹， 崔 煒

(河北醫科大學第二醫院 河北省心腦血管病研究所 心內一科，河北 石家莊 050000)

消化道出血(gastrointestinal bleeding, GIB)是臨床常見癥候群，可由多種疾病所致。它可表現為僅實驗室水平或內鏡下可見的微量出血，也可表現為大量嘔血或血便，但任何水平的出血都可能出現嚴重的臨床結局，如長期慢性失血導致的重度貧血，大量出血導致的失血性休克甚至死亡[1]。不同的群體GIB的發生率、臨床特征及結局可能有所不同。本研究回顧性分析我院心內科住院患者GIB的臨床資料，旨在探究其發生率，分析與死亡相關的危險因素以及總結其臨床特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2018年12月在河北醫科大學第二醫院心內科住院的患者。根據GIB入選標準選取GIB患者633例。GIB診斷標準是根據病史，體格檢查，內鏡檢查和實驗室檢查結果確定。入選標準：存在上消化道或下GIB癥狀：伴隨嘔吐咖啡樣物質或鮮血、黑便或血便的無法解釋的血壓下降和心率增加；不明原因的血流動力學紊亂(包括紅細胞，血細胞比容和血紅蛋白減少等)；內鏡下可見局部出血灶。排除標準：入院時已經確診存在GIB。

1.2研究方法

1.2.1基本特征 性別、年齡；既往相關病史：如冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦卒中、腎功能不全、心力衰竭、消化性潰瘍、出血、吸煙、飲酒；入院時相關化驗指標：收縮壓、心率、血細胞比容、血小板、白蛋白、超敏C反應蛋白、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、谷氨酰轉肽酶；GIB前使用的藥物：如阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛、華法林、他汀類藥物、華法林+他汀類藥物、新型口服抗凝藥、低分子肝素、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、質子泵抑制劑；是否行經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)等。

1.2.2臨床表現及相關指標 嘔血、黑便、嘔血+黑便、血便、煩躁不安、頭暈、心悸、腹痛、腹脹、發熱、乏力、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、輸注懸浮紅細胞劑量、GIB的病因以及是否死亡等。

1.2.3研究分組 將患者分為死亡組和未死亡組，將其基本特征、既往相關病史、入院時相關化驗指標、GIB前使用的藥物以及是否行PCI等指標全部納入進行多因素logistic回歸分析死亡危險因素；將患者分為男性組和女性組，比較兩組的臨床特征。

2 結 果

2.1發生率與病死率 2014年1月到2018年12月期間心內科住院總人數為126 770例，其中被確診為GIB的有633例(0.5%，633/126 770)，GIB患者住院期間死亡33例(5.2%，33/633)。GIB發生率從2014年的0.18%升高到2018年的0.52%，近4年GIB發生率較往年略有升高，GIB病死率從2014年的8.33%下降到2018年的3.90%，近3年GIB患者的病死率較往年有所降低，見圖1。

圖1 心內科GIB發生率及病死率的時間變化趨勢

2.2多因素logistic回歸分析 入院時的心率、白蛋白、天冬氨酸轉氨酶、血小板水平以及使用阿司匹林+替格瑞洛、華法林+他汀類等是心內科住院患者GIB死亡的獨立危險因素。而使用質子泵抑制劑是死亡的保護性因素，見表1。

表1 心內科住院患者GIB死亡危險因素的多因素logistic回歸分析

2.3年齡與性別 心內科住院患者中被診斷為GIB總計633例(男419例，女214例；男∶女≈2∶1)，年齡在25～95[67(60，76)]歲之間，其中男性25～89[66(58，74)]歲，女性35～95[70(63，79)]歲，女性年齡明顯高于男性(P<0.001)。不同年齡段男女分布見圖2。與男性組相比，女性組在高血壓史、糖尿病史及心力衰竭史比例顯著升高，吸煙史、飲酒史及入院時血細胞比容則顯著降低(P<0.05)。兩組入院時心率及收縮壓差異有統計學意義(P<0.01)，但均值都在正常范圍之內，臨床參考意義不大，見表2。

2.4GIB原因 大部分心內科住院患者GIB的原因不明(57.0%，361/633)，其余常見的原因依次為急性心肌梗死(未溶栓)(12.6%，80/633)、其他(如胃食管反流病、糜爛性胃炎)(11.1%，70/633)、PCI術后(9.0%，57/633)、消化性潰瘍(7.6%，48/633)、消化道腫瘤(4.4%，28/633)以及急性心肌梗死后溶栓(3.5%，22/633)。與女性組相比，男性組十二指腸潰瘍、其他(如胃食管反流病、糜爛性胃炎)及原因不明比例明顯高于女性組(P<0.01)，見表3。

表2 心內科住院患者GIB的臨床特征

注：*[M(Q1，Q3)]

表3 心內科住院患者GIB的原因[例(%)]

注：PCI：經皮冠狀動脈介入治療

2.5臨床表現 心內科住院患者GIB最常見的臨床表現為黑便(53.2%，337/633)。其余較常見的臨床表現分別為嘔血(39.8%，252/633)、血便(12.3%，78/633)、嘔血+黑便(11.1%，70/633)、頭暈(9.3%，59/633)及心悸(9.2%，58/633)等，見表4。

圖2 心內科住院患者GIB的性別和年齡分布

表4 心內科住院患者GIB的臨床表現[n=633，例(%)]

3 討 論

這是第一個描述關于心內科住院患者GIB的發生率、死亡危險因素及臨床特征的研究，本研究回顧性分析633例GIB患者，得出以下主要結論：(1)心內科住院患者GIB的發生率比較低，且女性患者年齡偏大，合并癥較多；(2)年齡，入院時的心率、白蛋白、天冬氨酸轉氨酶、血小板水平以及使用阿司匹林+替格瑞洛、華法林+他汀類藥物是死亡的獨立危險因素；(3)大部分GIB的原因不明，男性因十二指腸潰瘍導致GIB的比例明顯高于女性；(4)嘔血，黑便和血便是GIB常見的臨床表現。

不同年齡段、不同環境中的人群GIB的發生率及病死率波動較大。據報道，年齡在65歲以上的老年人GIB的發生率為3.1%，其病死率高達9.4%[2]；1～21歲之間的兒童發生GIB的病死率為2.07%[3]；在重癥監護室住院的患者GIB的發生率也達到了1.3%[4]。而我們研究發現心內科住院患者GIB的發生率僅為0.5%，相對較低，同時其病死率為5.2%，在近3年有所降低，這與Taefi等[5]報道的過去30年上GIB病死率呈下降趨勢的結果相似。一項研究[6]顯示，在上GIB的人群中，年齡超過60歲的女性占到了60%。心內科住院患者發生GIB的女性年齡偏大，絕大多數為老年(年齡≥60歲)患者，年齡中位數為70歲，且心血管疾病如高血壓、心力衰竭等合并癥較男性更多。這可能與老年女性卵巢激素自然或手術后喪失，失去對心血管的保護作用有關[7]。

降脂藥物可能通過競爭性抑制華法林與血漿蛋白的結合，從而增加血漿中游離華法林的濃度，導致出血風險升高，從而增加因出血而死亡的風險[8]。本研究同樣也發現華法林聯合他汀類藥物的應用是死亡的獨立危險因素之一，這可能與其增加出血風險密切相關。然而Charles等[9]對美國5大州1999～2011年期間聯合使用華法林和降脂藥物的236 691例住院患者的研究發現華法林聯合貝特類藥物(如吉非羅齊、非諾貝特)能增加住院患者發生GIB或顱內出血的風險，而聯合使用他汀類藥物并不增加相關風險。值得一提的是，單獨使用他汀類藥物對出血風險的影響尚存在爭議，一些臨床和觀察性研究認為他汀類藥物可能增加、減少出血風險或與出血風險無關。但一項大型的回顧性研究表明他汀類藥物與出血風險增加有關，尤其是GIB，且能增加患者因出血而住院的概率及病死率[10]。在本研究中，單獨使用他汀類藥物并不是心內科住院患者GIB死亡的危險因素。因此對于心內科住院的GIB患者而言，如何預防或避免上述危險因素，從而降低死亡風險，值得我們進一步探究。

大部分GIB患者的原因不明，其內鏡檢查率低是重要原因之一。這一方面是由于心內科GIB患者使用抗凝、抗血小板藥物比例較高，行內鏡檢查可能增加再出血風險；另一方面患者年齡普遍偏大，老年患者居多(占76.0%，481/633)，且常常合并急性心肌梗死、心力衰竭等疾病，造成難以耐受內鏡檢查。然而在這部分人群中，低分子肝素和非甾體類抗炎藥(除阿司匹林外)的使用比例很高，這可能是其GIB的潛在原因。非甾體類抗炎藥可以增加罹患血管及消化道疾病風險[11-14]，是發生消化性潰瘍的高危因素之一，它對于消化道的毒性作用高于諸如高齡、既往消化性潰瘍史、吸煙飲酒史、心臟疾病、抗血小板藥物、糖皮質激素以及抗凝藥物等因素[15]。但非甾體類抗炎藥并不增加消化性潰瘍出血的再出血風險[16]。我們注意到急性心肌梗死(未溶栓)(12.6%，80/633)是引起GIB的第二大原因，所以對于急性心肌梗死的患者，需高度警惕GIB的發生，可預防性運用質子泵抑制劑，降低出血及死亡風險[17]。正如本研究發現使用質子泵抑制劑是GIB死亡的保護性因素，可以降低死亡風險。急性心肌梗死合并GIB的發生可能與患者的消化道潰瘍病史、PCI手術史密切相關[18]。我們發現心內科住院患者中因十二指腸潰瘍導致GIB的男性比例明顯高于女性，這不僅僅與十二指腸潰瘍在男性中高發相關，同時可以看到男性在吸煙、飲酒等消化性潰瘍高危因素上明顯多于女性。

嘔血，黑便和血便是GIB最常見的臨床表現[19]，這與本研究結果相同。GIB的臨床表現取決于出血的原因和速度。大量或快速出血通常表現為嘔血、血便、血流動力學不穩定[心動過速，低血壓和(或)暈厥]和休克等癥狀。嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現，上消化道大量出血之后，均有黑便。下消化道出血患者是否出現黑便，取決于出血量和通過腸道的時間。較慢的出血，特別是在盲腸附近的出血，可能表現為黑便[20]。因此，心內科住院患者以上GIB為主(黑便占53.2%，嘔血占39.8%)，少部分為下GIB(血便占12.3%)。

本研究的不足之處在于未對GIB量、內鏡治療以及藥物治療效果進行評估，未設立無GIB患者作為對照組以及樣本量較少等，這敦促我們在未來的工作中應該更系統、更前瞻性地收集數據，確保信息更豐富、更科學。