竇曉光：肝癌早期篩查的重要性

本刊記者：陳詞

記者：竇教授，您好！肝病患者為什么要強調肝癌的篩查？

竇曉光教授：我國肝癌發病率排在第五位，之所以能引起廣泛關注，就是因為肝癌病死率排在第二位。目前我國仍然是乙肝病毒感染的高發區，慢性乙型肝炎的患者人群還是很龐大的，而90%的肝癌都與乙肝有關，感染了乙肝病毒，如果沒有盡早發現、及時干預，就會隱匿的進展成肝癌，所以很多無癥狀的乙肝患者，沒有發現肝炎、肝硬化，也有可能第一次檢查就診斷為肝癌。

首先，不要認為乙肝病毒攜帶者，肝功能正常，就不會誘發肝癌。

第二，很多人都認為，肝病要有癥狀才是嚴重的。但是在臨床上，沒有癥狀的肝病也需要重視，肝臟是個沉默的器官，感染病毒也不一定會有癥狀，甚至肝功能都可能完全正常，單純依靠癥狀來判斷，發現肝癌往往都是晚期，我們管它叫沉默的殺手。

第三，肝病患者合并代謝綜合征、肥胖等基礎疾病，也會加重肝臟負擔，引起肝病進展，都是肝病進展的高危人群。

所以提倡大家，如果感染了乙肝病毒，一定要早期診斷、早期篩查、早期治療，特別是男性，一定要重視篩查腫瘤。即使現在轉氨酶正常，還不需要抗病毒治療，也要定期監測腫瘤。一旦進展到晚期或終末期肝癌，任何治療方式都會大打折扣。而且監測最終的項目一定是增強CT或者核磁共振，單單一個彩超很容易遺漏小肝癌。一方面降低肝癌的發生率，另一方面，也能提高臨床的治療效果，延長生命，提高生活質量。

記者：有些乙肝患者認為自己抗病毒治療效果很好，沒有發生肝炎、肝硬化，卻突然變成肝癌，為什么呢？

竇曉光教授：第一，乙肝進展到肝癌的過程比較特殊，不像酒精性肝病和丙肝絕大多數都要在肝硬化基礎上才會發展成肝癌，乙肝可以不需要經過肝硬化，就能發展成肝細胞癌。

第二，沒有采用準確的檢查，往往會忽略早期肝硬化。現在很多患者做篩查往往只關注肝功能、影像學檢查，包括無創的肝臟彈性檢測、核磁等等，沒有做肝活檢，就無法準確判斷是否存在肝硬化，其實去做活檢就會發現，一部分人其實已經發展到肝硬化了。另外，做核磁檢查，有不同的序列，檢查的層面不同，很有可能會遺漏一些小的結節和腫瘤。

第三，所謂的治療效果特別好，如何評價？首先要看病毒載量，高精度HBV DNA必須低于檢測值下限；其次，肝臟炎癥恢復，ALT恢復正常；另外，目前的抗病毒藥物并不能徹底清除病毒，這是藥物療效的限制，此時就要看表面抗原滴度，表面抗原越低，說明肝臟組織內的病毒越低，用它來代表肝臟組織內的cccDNA；最關鍵的指標就是肝臟的炎癥，也就是病理評價，達到炎癥和纖維化逆轉。以上四個要求都達到了，才是真正的治療效果好，發生癌變的幾率就非常低了。

然而實際在臨床上，真正能達到這些要求的患者比例偏低，而且肝活檢畢竟是有創檢查，很多患者無法接受，而常規的血清學、生化學、無創檢查，無法真正替代肝活檢做到精準檢測。所以你剛才說的治療效果特別好，不一定符合標準。

記者：還有些患者檢查發現肝硬度值增高，或者已經進展到早期肝硬化，會非常擔心自己很快就進展到肝癌，對于這些患者，竇教授有什么建議？

竇曉光教授：肝癌的發生是有高危因素的。首先，乙肝患者經過抗病毒治療，病毒下降到采用高靈敏方法檢測不到，這些人肝癌風險就會大大降低，而且結果越低，肝癌風險就越低。

第二，要看表面抗原的滴度，值越低發生腫瘤的風險越低，如果患者表面抗原很高，仍然有肝癌的高風險。

對于高危人群，也有幾點需要注意：

第一，在藥物的選擇上，我更推薦使用干擾素，病毒下降的同時，表面抗原轉陰率高，與核苷藥物比起來，更能有效降低腫瘤的發生率。

第二，家族疾病史，與遺傳背景密切相關，有些家族腫瘤發生率非常高，而且發生時間較早，這個也是高危人群。

第三，對于合并有其他疾病的患者，如肥胖、高血脂、糖尿病、脂肪肝等，建議增加監測頻次，危險因素越高，監測時間間隔越短，可能3～6個月就要做一次影像學檢查，而低危人群的間隔時間可以適當延長。

記者：您剛才也有提到，肝活檢是檢測肝臟炎癥評價的金標準，那么多久做一次活檢比較合適呢？

竇曉光教授：肝活檢評價肝臟炎癥是早期，比任何影像學檢查都早。如果你是一個慢性HBV感染者，而且年齡超過30歲，就應該做活檢了，即使沒有任何癥狀表現。

如果轉氨酶正常，用肝活檢結果判斷是否需要治療，理論上每1～2年應該做一次監測，如果是高危人群就要盡早監測，必要時增加監測頻次。

如果經過治療后評價治療效果，兩年做一次即可。無論哪種治療方式，肝纖維化/肝硬化的逆轉或炎癥減輕的過程都是漫長的。這期間可以用無創方式來監測，無創檢查無法確定的時候，就要采用肝活檢來判斷。