尚佳：青少年乙肝治療

本刊記者：陳詞

記者：尚教授，您好！對于青少年乙肝的診斷，目前有什么新的關注點嗎？

尚佳教授：現在青少年乙肝患者不在少數，我在臨床工作中發現，有一部分患者年齡非常小，第一次來檢查就診斷為肝硬化，而有些患者一生都不會發病。所以我們一直在討論，如何甄別需要治療的青少年患者，怎么樣通過觀察發病年齡、表面抗原定量、HBV DNA定量、影像學等一系列檢測來判斷。

如果患者處于免疫耐受期，6個月檢查1次；如果發現轉氨酶略有升高，一定要叮囑患者密切定期復查；如果多次復查發現轉氨酶不斷波動，表面抗原、HBV DNA在逐漸下降，再結合影像學，如脾臟增大、血小板下降，這類型患者如果有條件，我都建議做肝穿刺活組織檢查，如果結果判斷≥S2或者炎癥≥G2，就需要抗病毒治療。

首先，乙肝抗病毒藥有兩類，第一類是口服抗病毒藥，如恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋，過去乙肝治療藥物價格高，普通患者經濟條件達不到，現在藥價大幅度調整，讓所有患者都能吃得起藥。第二類是長效干擾素，目前臨床應用顯示應用干擾素可以達到更高的轉陰率，但是很多患者條件有限，那我們就用現有的口服藥物治療，抑制病毒的復制，先把病毒載量降到最低，有效控制病情，在此期間定期檢查乙肝表面抗原，HBV DNA持續下降，在這個基礎上，有條件了再選擇加用干擾素，很大一部分患者就能達到臨床治愈。這種情況我都說叫管溫飽。什么叫管溫飽？就是說你只要有問題，沒有條件打干擾素，我們就用現有的核苷（酸）類似物治療，先把你的HBV DNA降到最低，病毒降了以后，肝硬化就不會繼續發展。

第二步，準確定量的病毒檢測，最少每半年做1次。很多患者認為沒有必要常規做那么精確的檢查，要把錢花在刀刃上，實際上這種想法也是不正確的，這就是我們要努力去做的，給廣大患者做好科普工作，老百姓要普及，醫生也要普及。

記者：有些患者在幼年期發現感染乙肝病毒，家長在考慮治療方案的時候會有顧慮，擔心過早用藥會影響孩子的發育，過晚又會延誤病情，該如何選擇？

尚佳教授：這是一個引起廣泛關注的問題，根據我多年臨床治療的結果來看，如果孩子幼年感染乙肝病毒，治療效果會比成人好很多。

幼兒感染乙肝病毒時間短，相比成年人感染十年甚至幾十年，治療難度是不一樣的。感染時間短，肝細胞損傷相對較輕，把握時機抓緊時間治療，治療效果非常好。

當然兒童乙肝的治療方式也是分兩種，一類是干擾素，一類是口服抗病毒藥物。解放軍總醫院第五醫學中心的張鴻飛教授在研究中發現，兒童感染乙肝病毒應用干擾素治療，表面抗原的轉陰率比成人高得多。

所以現在臨床在提倡，如果兒童沒有發展到肝硬化，沒有干擾素禁忌證，就推薦采用干擾素治療。而且我們也發現，兒童使用干擾素發生不良反應也比成人輕很多。

記者：現在生活水平提高，很多青少年已經出現血脂異常，甚至糖尿病，這些患者如果感染乙肝病毒，該如何治療？

尚佳教授：這就屬于乙肝合并其他疾病了，比如乙肝合并糖尿病，乙肝合并肥胖。研究發現，乙肝合并糖尿病，尤其是2型糖尿病，就是一個獨立的肝癌發生因素。另外，肥胖者BMI指數偏高，干擾素和核苷（酸）類藥物的療效都會受到一定程度的影響。

所以臨床遇到這樣的患者，首先，檢查一定要全面，明確引起轉氨酶異常的原因，是肥胖引起的非酒精性脂肪性肝病還是糖尿病，根據病因進行治療。其次，需要抗病毒治療的，在治療糖尿病或者肥胖的基礎上，抗病毒治療一定要嚴格按照醫囑來執行。

記者：青少年乙肝患者，抗病毒治療的停藥標準與成年人是一樣的嗎？

尚佳教授：是一樣的，但是就像你剛才說過的，很多家長擔心長期吃藥會對孩子有影響，都希望能早點停藥，這是很危險的。第一個問題里我就提到，HBV DNA轉陰只能“管溫飽”，表面抗原不消失就停藥，復發率非常高。所以一定要按照醫生的指導，先使用口服抗病毒藥物，每隔3個月到半年復查一次，控制好病情，再尋求合適的時機換用干擾素，追求達到臨床治愈。

記者：有些乙肝媽媽在孩子出生時按要求接種乙肝疫苗和免疫球蛋白，檢測發現抗體滴度較低，需要補種嗎？

尚佳教授：出現這種情況，首先，建議采用高精度的檢測，如果檢查結果乙肝表面抗體定量大于100mIU說明阻斷成功，不需要再次接種；如果結果確實偏低，我建議連續檢測三次表面抗體都是陰性，才能夠確定阻斷失敗，這個時候再去補種是可以的。