醫患共享決策在慢性病患者中的研究現狀

趙仕平　吳善玉

摘 要

目的：明確慢性病患者共享決策的研究現況，為開展共享決策的臨床研究提供依據。方法：檢索國內外共享決策的相關文獻，從內涵、測量工具、影響因素與健康結局的關系進行綜述。結果：慢性病人群對于共享決策的需求普遍存在，適應中國本土的測評工具尚屬欠缺。結論：建議研發考慮中國醫療國情下適合我國患者使用的共享決策測評工具以及建立循環有效的干預方法。

關鍵詞

共享決策模式;信息共享;慢性病患者

中圖分類號： R47? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 10 . 70

近三十年來，患者在就醫過程中更希望自己能參與到治療過程中，充分與醫生溝通，得出最符合自己切身健康與利益的診療方案。醫患共享決策是新時代新概念新人文精神在醫療方面的應用，慢性病患者對病情的關注水平以及對自身參與決策的需求較高，醫患共享決策的優勢體現較其他疾病患者明顯。本文通過對國內外共享決策相關文獻的分析總結，明確慢性病患者共享決策的研究趨勢，為提高慢性病患者健康結局提供依據。

1 醫患共享決策的概念

美國總統生命倫理委員會在80年代首次提出“shareddecision-making”，將含義界定為：醫護人員要善于識別患者真正需要，尊重其價值觀與選擇偏好，患者也要勇敢清晰地表達愿望與訴求，雙方共同尋求治療共識以達成最佳治療利益。張新慶[1]認為在決策過程中醫護患可以實現信息的雙向共享，醫護人員與患者充分且動態的溝通，使患者提高臨床診療中的積極性與自身參與度。

2 慢性病患者醫患共享決策輔助工具

決策輔助工具是醫患雙方實現共享決策的有效途徑，多媒體時代下，各種醫療方案各有利弊，現階段中應用的共享決策測評工具方式也多種多樣。在我國多使用決策量表來進行測量，常用的共享決策測評量表由以下幾種：由徐小琳[2]漢化的決策參與期望量表;由吳清[3]漢化的促患者參與量表;由黃韞慧[4]漢化的感知參與量表等。中國臺灣開通了醫療共享決策平臺，但是內容多偏重于衛生知識的普及，決策選項欠缺且缺乏建議和指導，不能保證患者的參與。而國外對醫患共享決策的研究起步較早，工具種類齊全，包括表單量表、教育影片、應用軟件等。例如自2001年首屆國際共享決策會議后，形成的以渥太華決策支持框架應用最為廣泛的6種共享決策模式。渥太華決策支持框架的構建以表單為形式，語言通俗易懂，更包含大量的醫學知識，幫助患者了解自身病程進展。在決策過程中傾向于患者是否清楚每個診療方案的利弊，是否符合自己切身情況等，但要求患者有較高的參與主動性以及一定的知識水平。目前共享決策應用軟件的研發也是大勢所趨，Annalisar軟件在英國應用范圍較廣，這種決策支持系統建立在患者價值觀偏好的基礎上，選擇由輕到重三種治療方案[5]。患者使用共享決策輔助工具，不僅能幫助他們做出符合他們主觀能動性的選擇，更能幫助患者增加疾病知識，解決醫患之間溝通問題，但現階段我國所存在的共享決策輔助工具顯然不能幫助患者進行有效的共享決策，研發本土標準化的共享決策輔助模式是促進患者實行共享決策的有效方法。

3 慢性病患者中共享決策的研究

3.1 慢性病患者共享決策與健康結局的關系

慢性病患者的健康結局表現在對自身疾病的感知狀態、對病情的控制、患者的希望水平和康復及生命質量。Madden等[6]對共享決策進行了系統評價，結果顯示，較傳統護理來說，共享決策更能提高患者的疾病感知，有研究[7]表明，2型糖尿病患者與醫生在參與的隨機多中心試驗過程中，不僅增加了醫患之間關于疾病知識的交流，也提高了患者疾病相關知識的知曉度，血糖也得到很好的控制。曹磊[8]將182名早期原發性肝癌患者分為干預組和對照組，研究共享決策干預對患者希望水平的影響，結果表明，共享決策干預可以提高患者的主觀幸福水平，有利于提高患者治療的主觀能動性和治療效果。有研究[7]表明，經過共享決策模式的管理，患者疾病康復與最初預測值相比明顯增高，共享決策模式在糖尿病中的應用進行概括，得出共享決策配合個體化診療模式，不僅能控制血糖更能降低多種危險因素。但現階段對共享決策相關因素的研究較少，仍需研究來論證其對于患者健康結局的直接影響。

3.2 慢性病患者共享決策的影響因素

慢性病患者共享決策的影響因素包括人口學因素如性別、年齡、居住情況、文化程度等;疾病因素如病程、家族史、并發癥情況等;心理因素如心理彈性、焦慮;社會環境因素如照顧者支持、家庭關系、社會支持等。目前我國對共享決策影響因素的研究遠不如國外，中西方國家文化不同，決策參與影響因素不同，患者參與決策輔助的內容形式就會不同，今后應著重開展本土化因素的研究，為提高患者共享決策的參與提供切實的依據。

3.3 慢性病患者共享決策干預性研究

慢性病患者共享決策的最終目的是建立以理論為依據切實可行的決策輔助框架，為患者改善健康結局。干預措施主要包括宣傳手冊教育、播放影響帶、應用軟件推送、使用決策盒等，現已證明應用決策輔助工具干預的可行性，但仍需進一步的研究決策輔助工具的最佳實現途徑，以便能廣泛簡單高效的推廣。有研究[5]發現，通過共享決策輔助工具的干預，患者系統而科學的了解手術治療方案后，不僅節省了醫療費用，而且提高了決策滿意度;有研究表明[7]通過比較生活方式的干預對2型糖尿病患者的治療效果，明顯改善了了患者的健康結局;Eckman等[9]研發并實施了對心房顫動患者共享決策模式干預，告知患者多種抗血栓治療方案，和患者溝通后了解患者價值觀和偏好，做出符合患者利益的最佳決策。結果顯示，在三個月后的隨訪中測量患者心房顫動得分相對出院時提高了0.7分，腦出血風險知識提高了0.5分。綜上，共享決策的干預性研究處于初級探索階段干預模式簡單，較為系統和科學的干預模式仍需繼續研究。

3.4 不足及展望

隨著醫療衛生水平的發展，居民參與自身健康決策的意識會不斷提高，價值觀念及利益的沖突，患者參與健康決策的需求與現階段醫患共享決策的緩慢發展之間的矛盾顯著，因此將醫患共享決策這一變量引入基層護理領域，對提高診療效果、醫療服務質量以及居民健康水平都具有重要意義。今后，應完善漢化的醫患共享決策測評工具的研究;其次，進一步豐富醫患共享決策的影響因素，拓展樣本的來源，提高研究結果的說服力和代表性;同時，應結合醫護共享決策的現況研究結果，可以從干預性研究入手，使診療效果最優化，更好地提高居民健康水平。

參考文獻

[1]張新慶.醫患“共享決策”核心概念解析[J].醫學與哲學（A），2017，38（10）：12-15+61.

[2]徐小琳.患者對醫療決策參與的滿意度量表的編制及信效度考評[D].長沙：中南大學，2010.

[3]吳清.住院患者參與健康照護行為的影響因素及作用機制研究[D].上海：第二軍醫大學，2016.

[4]黃韞慧.醫生促進病人參與的現狀及影響因素研究[D].長沙：中南大學，2012.

[5]胡子奇，劉俊榮.醫患共享決策的價值意蘊、影響因素及輔助工具[J].醫學與哲學，2020，41（04）：1-6.

[6]Madden K，Kleinlugtenbelt YV. Cochrane in CORR：decision aids for people facing health treatment or screening decisions[J].Clin Orthop Relat Res，2017，475（5）：1-7.

[7]李彥，王彥.醫患共享決策模式在糖尿病患者個體化治療中的應用[J].中國藥物與臨床，2018，18（07）：1126-1128.

[8]曹磊，曲兆偉.共享決策干預對肝癌患者治療決策滿意度及希望水平的影響[J].護理學雜志，2018，33（18）：32-35.

[9]Eckman MH，Costea A，Attari M，et al. Shared decision-making tool for thromboprophylaxis in atrial fibrillation-a feasibility study[J].Am Heart J，2018，199（5）：13-21.