經尿道前列腺綠激光汽化剜除術和電切術的有效性、安全性及對勃起功能影響

劉吉雙 朱勁松 鮑 彤 楊 凱 周 睿 汪群鋒 張賢生

1. 安徽醫科大學附屬安慶醫院泌尿外科（安慶 246003）；2. 安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科（合肥 230022）

良性前列腺增生癥(BPH)是中老年男性的常見病之一， 有研究表明BPH 對約50%的50歲以上男性生活質量產生了影響[1]。 由于BPH 在大多數情況下不會危及生命，因此患者不僅關注排尿質量的改善，同時關心術后生活質量的改善， 隨著老年男性性活動成為生活的重要組成部分，人們越來越重視BPH 治療對勃起功能的影響[2]。

經尿道前列腺電切術（TURP）目前仍是BPH 手術的金標準[3]，但由于存在較多的并發癥，如術后出血、TUR 綜合征、尿路感染、性功能障礙等，給前列腺增生癥手術患者帶來較大困擾。 因綠激光具備凝固止血效果好、水吸收少等特點，近年來已成為BPH 重要的治療方式， 但目前對綠激光影響患者勃起功能方面的研究較少， 因此本研究在評估經尿道前列腺綠激光汽化剜除術(PVRP)的有效性和安全性的同時，更進一步的評估其對患者勃起功能的影響。

資料與方法

一、臨床資料

我們回顧性分析了我院2016 年1 月至2018 年12月因前列腺增生癥導致的下尿路梗阻而行經尿道綠激光汽化剜除術（PVRP）或經尿道前列腺電切治療（TURP）的患者。 納入標準：（1）經前列腺磁共振、直腸彩超、直腸指檢、前列腺特異性抗原（PSA）等檢查后確診為BPH 患者；（2）有固定的性伴侶并存在性生活；排除標準：（1）術后確診為前列腺癌的患者；（2）神經源性膀胱或嚴重尿道狹窄的患者；（3）合并膀胱腫瘤或膀胱結石的患者；（4）死亡、失訪或隨訪時間少于6 個月的患者；（5）合并有嚴重的心、肺、肝、腎等疾病不能耐受手術的患者。

二、手術方法及觀察指標

所有患者在接受評估后行手術治療，包括經尿道前列腺電切術和經尿道綠激光汽化剜除術，手術均由同一經驗豐富術者完成。 PVRP 組：患者麻醉后取截石位，經尿道置入電切鏡，導入綠激光光纖，于膀胱頸前列腺5、7 點方向縱行汽切至精阜標記平面處，6 點處逐層逆行推鏟并汽切剜中葉，盡量至外科包膜間層平面達膀胱頸部，沿此標志順行和逆行推鏟汽化兩側葉，注意仔細止血，分離增生腺體，修整前列腺尖部腺體[4]。 TURP 組：患者麻醉后取截石位，經尿道置入電切鏡，膀胱頸部和精阜間進行電切標志，切除前列腺中葉，再分別切除前列腺右側葉、左側葉前列腺組織，修整前列腺尖部腺體。

該研究的主要結果是評估勃起功能（EF）的差異，通過術前和術后6 個月的國際勃起功能指數（IIEF-5）的5 個項目版本來測量。 該研究的次要結果是下尿路梗阻嚴重程度的降低，采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量（QoL）和最大尿流率（Qmax）進行評估，同時評估患者術中出血量、術后并發癥的發生率等指標。

三、統計分析

采集到的數據用SPSS 23.0 進行統計分析，計數資料使用百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料使用（mean±SD）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

本研究共納入患者147 例， 年齡53～75歲， 平均（66.2±8.9）歲。 TURP 組患者81 例，平均年齡是（66.5±7.2）歲，PVRP 組患者66 例，平均年齡為67.1±8.1歲，兩者比較無統計學意義（P＞0.05）。 兩組手術均成功完成，手術時間無明顯差異，但PVRP 組在術中出血量、術后膀胱持續沖洗時間、術后住院時間方面均優于TURP 組（表1），兩者相比較有統計學意義（P＜0.05）。短期并發癥中最常見的是拔管后尿潴留，TURP 術后2 例(2.4%)，PVRP 術后1 例(1.5%)(P＞0.05)；術后6 個月TURP 組和PVRP 組均無尿失禁發生;TURP 組術后尿道狹窄5 例(6.1%)，PVRP 組術后尿道狹窄3 例(4.9%)(P＞0.05)。

隨訪6 個月，各組IPSS、QoL、Qmax 均有顯著改善(P＜0.001,表2)，兩組間比較無統計學意義(P＞0.05,表2)。

TURP 組IIEF-5 評分穩定，術前平均值：（11.8±4.4）；術后平均值：（11.3±4.6），43%的患者TURP 后勃起功能無變化，21%的患者術后勃起功能有所改善，34%的患者術后勃起功能有輕微受損。 同樣，在接受PVRP 治療的患者中，EF 也沒有顯著變化， 術前平均IIEF-5 值為（11.2±5.1）， 術后6 個月平均IIEF-5 值為 （11.9±4.8）。56%的患者在PVRP 術后勃起功能保持穩定，26%的患者有所改善，18%的患者術后勃起功能輕微受損。 兩組間比較，PVRP 組術后IIEF 評分增長（0.74±1.7），而TURP組IIEF-5 分數術后減少（0.22±2.0），兩種之間的差異具有統計學意義（P＜0.001）（表2）。

討 論

近年來，PVRP 技術因其療效確切、術后并發癥少、術后恢復快等優勢被越來越多的外科醫生應用于BPH微創治療中[5]。在BPH 相關的下尿路梗阻治療中，PVRP技術有著與TURP 相似的治療效果[6]。在本研究中，PVRP組中IPSS、QoL、Qmax 均有顯著改善，與TURP 組比較無統計學意義， 說明PVRP 對BPH 的微創治療有明確療效，且并未延長手術時間及增加術后并發癥的發生。綠激光的特點是易被血紅蛋白組織選擇性吸收而幾乎不被水吸收，可快速封閉前列腺內的血管，進而減少創面出血[7]。 本研究結果顯示，PVRP 組在術中出血量、術后膀胱持續沖洗時間、術后住院時間方面均優于TURP組，充分印證了綠激光技術在術中止血方面的優勢。

表1 PVRP 與TURP 兩組圍手術期指標比較

表2 PVRP 與TURP 兩組術前和術后6 個月的觀察指標對比

有研究指出BPH 及相關的下尿路癥狀與勃起功能下降有著密切的關系，BPH 程度越重，對勃起功能的負面影響越明顯[8,9]，因此，BPH 微創手術的目的不僅在于改善排尿癥狀，更有可能改善老年患者的勃起功能。已有研究證明及時的BPH 手術治療（如經尿道前列腺電切術（TURP）等）可延緩勃起功能障礙的發展[10]。但在本研究中，TURP 組患者術后勃起功能出現一定程度的下降，并且有34%的患者術后勃起功能出現輕微受損，這可能因為電切是通過電極對接觸組織加熱， 局部高溫可能對周圍組織產生一定程度損傷[11]，供應陰莖勃起的血供受損或前列腺包膜外勃起神經受損， 從而導致勃起功能的下降[12]。 從解剖層面的因素去分析，支配陰莖勃起的神經血管束 （neurovascular bundles，NVB）緊貼走行于前列腺后外側， 在前列腺尖部與前列腺包膜之間僅有幾個毫米的距離[13]。 與TURP 手術不同的是，PVRP 手術中不產生電流，在前列腺組織中形成的熱穿透效淺(≈1mm)[14]，同時由于術中出血量小，手術中視野清晰，在行PVRP 時能較好地避免損傷前列腺包膜，降低了包膜外神經血管束的熱損傷風險， 能更大程度上降低對勃起功能的實質性損害[15]。根據我們的研究數據，PVRP 組IIEF-5 術后評分高于術前， 雖然并無統計學意義， 但與TURP 相比，PVRP 可以顯著提高IIEF-5評分。 這種差異可能沒有很高的臨床意義，但它表明，與TURP 相比，PVRP 更有可能增加或保留患者的勃起功能。 這也意味著，對于那些關注療效特別是注重勃起功能的患者來說， 使用經尿道前列腺綠激光汽化剜除術可能是一種可行的手術方式。 不過本研究的PVRP組有18%的患者術后出現勃起功能輕微受損， 這可能與術后的心理狀態如恐懼、緊張、自卑等或圍手術期性活動暫停有關[16]，還需要進一步的調查研究。

該研究的主要局限性為我們只是進行了回顧性分析，如果下一步能實施前瞻性研究，可能會得出更令人信服的數據。

綜上所述，TURP 和PVRP 均可有效治療前列腺增生癥，PVRP 在術中止血效果更加出色。 盡管在術前和術后的IIEF-5 評估中沒有統計學差異， 但與TURP 相比，PVRP 組的IIEF-5 評分小幅升高， 可以認為PVRP更能有效的保留患者的勃起功能。