不同吻合器在胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合消化道重建中的應(yīng)用對比研究

梁 翙 陳 界 王一凡 戚 岳 周尚斌 李 皙 濮亞斌*

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，病死率居高不下。病灶切除和消化道重建是胃癌根治術(shù)的重點和難點，病灶切除關(guān)系到患者腫瘤學(xué)預(yù)后，消化道重建則關(guān)系到患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著機械吻合技術(shù)的不斷發(fā)展及成熟，機械吻合逐步成為消化道重建的重要方法[2]。目前，國內(nèi)常見的機械吻合方式包括兩大類，即圓形吻合器吻合及直線切割閉合器吻合，但國內(nèi)外對胃癌根治術(shù)消化道重建中不同吻合器的安全、性能及對手術(shù)的影響尚無定論[3-4]。本研究旨在對比分析胃癌根治術(shù)畢Ⅱ(Billroth II)式吻合消化道重建患者不同吻合器的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年1月于海軍特色醫(yī)學(xué)中心接受胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合消化道重建的128例胃腺癌患者的臨床資料，根據(jù)機械吻合方式不同，將采取圓形吻合器吻合的61例患者納入圓形吻合器組；將采取直線吻合器吻合的67例患者納入直線吻合器組。圓形吻合器組中男性48例，女性13例；年齡34～69歲，平均年齡(45.82±6.37)歲；體質(zhì)量(44～52)kg，平均體質(zhì)量(47.15±4.62)kg。直線吻合器組中男性51例，女性16例；年齡35～70歲，平均年齡(46.17±6.27)歲；體質(zhì)量42～51 kg，平均體質(zhì)量(47.37±4.74)kg。所有患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)病理學(xué)確診為胃癌；②接受開腹胃癌根治術(shù)并行畢Ⅱ式+Braun吻合消化道重建；③胃遠端1/3、胃竇和幽門的胃癌；④根據(jù)cTNM分期，少部分Ib期(病灶＞2 cm)、II期、IIIa期及IIIb期中的T3N2可獲得A級根治的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②局部晚期胃癌或遠端轉(zhuǎn)移；③術(shù)前行放化療治療；④既往有胃手術(shù)史及胃穿孔保守治療者。

1.3 重建方法

完成胃切除、淋巴結(jié)清掃并關(guān)閉十二指腸殘端后，所有患者均采用畢Ⅱ式+Braun吻合，在Treitz韌帶下約30 cm處提起空腸作Billroth II式吻合，將距吻合口約15 cm處的輸入袢與距吻合口下約30 cm處的輸出袢進行側(cè)側(cè)吻合。胃腸吻合口使用圓形或直線吻合器(美國強生公司生產(chǎn))進行結(jié)腸前殘胃空腸吻合，采取輸入袢對胃小彎的逆蠕動方式進行吻合。見圖1[7-8]。

1.4 觀察指標(biāo)

圖1 不同機械吻合方式示意圖

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)以及術(shù)后近期并發(fā)癥和遠期生活質(zhì)量。①手術(shù)相關(guān)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃總數(shù)；②術(shù)后恢復(fù)情況[9]包括術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進流食時間、術(shù)后拔除腹腔引流管時間及術(shù)后住院天數(shù)；③營養(yǎng)狀態(tài)包括體質(zhì)量、血紅蛋白及白蛋白；④術(shù)后近期并發(fā)癥[10]包括吻合口瘺、吻合口狹窄、排空障礙、腹腔感染、發(fā)熱及傾倒綜合征；⑤遠期生活質(zhì)量包括局部轉(zhuǎn)移率、遠處轉(zhuǎn)移率、術(shù)后3年復(fù)發(fā)及3年生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均符合正態(tài)分布，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較上無明顯差異，且無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.48，t=243，t=0.32；P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

直線吻合器組患者在術(shù)后首次排氣時間及術(shù)后首次進流食時間均少于圓形吻合器組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.53，t=9.29；P＜0.05)；而術(shù)后拔除腹腔引流管時間及術(shù)后住院天數(shù)與圓形吻合器組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.19，t=1.83；P＞0.05)，見表2。

表1 兩組胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合消化道重建患者手術(shù)相關(guān)情況比較()

表1 兩組胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合消化道重建患者手術(shù)相關(guān)情況比較()

表2 兩組胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合消化道重建患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(d，)

表2 兩組胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合消化道重建患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(d，)

2.3 兩組患者術(shù)后半年和1年營養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組患者在術(shù)后半年和1年的體質(zhì)量、血紅蛋白和白蛋白等營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(x2半年=0.78，x2=0.65，x2=2.00；x21年=0.23，x2=1.33，x2=1.39；P＞0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥比較

術(shù)后近期并發(fā)癥情況中，圓形吻合器組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、吻合口解狹窄、排空障礙、腹腔感染、發(fā)熱以及傾倒綜合征分別為2例、5例、7例、4例、3例和5例；直線吻合器組分別為2例、3例、5例、2例、1例和7例，兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=1.65，P＞0.05)。

2.5 兩組患者術(shù)后遠期轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率比較

直線吻合器組患者的術(shù)后3 年復(fù)發(fā)率為16.39%(10/61)，術(shù)后3年生存率為80.33%(49/61)；而圓形吻合器組患者的術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為17.91%(12/67)，術(shù)后3年生存率為79.10%(53/61)。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.27，x2=0.27；P＞0.05)。

3 討論

3.1 胃癌的現(xiàn)狀及其治療方法

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤中發(fā)病率居于首位[4]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化、生活節(jié)奏的加快以及幽門螺旋桿菌的感染等因素，我國胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢。目前，臨床上對于胃癌的首要治療仍是手術(shù)治療。根治性手術(shù)即將癌灶及可能受浸潤的胃壁按照臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除，清掃周圍淋巴結(jié)，重建消化道[11]。

3.2 吻合器在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用情況

隨著器械吻合技術(shù)的不斷發(fā)展進步，器械吻合已逐步成為胃癌根治術(shù)消化道重建中不可或缺的一部分。有研究指出，采取器械吻合可有效減少吻合過程中的人為誤差，減輕手術(shù)工作量，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

目前臨床常見的吻合器包括圓形及直線型吻合器兩類，圓形吻合器口徑固定，且相對小于直線吻合器口徑，不同形狀吻合器對手術(shù)的影響及術(shù)后的恢復(fù)尚無統(tǒng)一定論。有學(xué)者指出，在全胃切除術(shù)消化道重建中，采用直線吻合器吻合的患者胃腸道功能恢復(fù)更快，而本研究中遠端胃重建患者采取直線吻合器同樣胃腸道功能恢復(fù)更快[12]。本研究中，直線吻合器組患者術(shù)后首次排氣時間及首次進流食時間均優(yōu)于圓形吻合器組。比較兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后半年及1年時體質(zhì)量、血紅蛋白及白蛋白指標(biāo)比較上無明顯差異。胃癌根治術(shù)后可見并發(fā)吻合口瘺、吻合口狹窄、腹腔感染及發(fā)熱等癥狀，通過統(tǒng)計近期并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，兩種吻合器在近期并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異，提示使用不同吻合器對患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生無明顯影響。值得注意點的是，胃部手術(shù)后部分患者會出現(xiàn)傾倒綜合征，臨床表現(xiàn)為餐后心悸、出汗，嚴(yán)重時血壓升高、暈厥等，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者各出現(xiàn)5例，無明顯差異，表明傾倒綜合征的發(fā)生與吻合器的選擇無明顯聯(lián)系。比較兩組患者術(shù)后遠期轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，兩組患者無明顯差異，提示使用不同吻合器對患者遠期預(yù)后無明顯影響。

有研究表明，直線吻合器較圓形吻合器具有以下兩點優(yōu)勢：①直線吻合器較圓形吻合器可獲得比腸管截面積更大的吻合口，且其面積可以根據(jù)需要進行調(diào)整，對型號無特殊要求；②直線吻合器相較于圓形吻合器，簡化了手術(shù)流程[13]。亦有學(xué)者指出，消化道重建方式很大程度上決定了胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，膽汁反流在其中影響較大。畢Ⅱ式吻合術(shù)后膽汁及胰液更容易經(jīng)胃空腸吻合口反流入殘胃，導(dǎo)致吻合口潰瘍、反流性胃炎等發(fā)生，而采用畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合可以使輸入袢腸液直接從Braun吻合口運輸至輸出袢空腸，有效減少十二指腸液對吻合口及殘胃的刺激。采用圓形及直線吻合器，兩組患者分別出現(xiàn)3例及2例膽汁反流，提示膽汁反流發(fā)生率與吻合器選擇不具有聯(lián)系。在臨床實際中，吻合器并不完全取代手工吻合方法，尤其是存在組織水腫患者，不能刻意依賴吻合器吻合，更應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的自身情況進行術(shù)中操作[14]。

4 結(jié)論

于胃癌術(shù)中應(yīng)用機械吻合的方式進行胃空腸吻合具有安全性與可行性。機械吻合可有效減少手術(shù)時間，規(guī)避術(shù)中的醫(yī)源性損傷，提升手術(shù)的效率及安全性，因此在胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合消化道重建中具有關(guān)鍵效應(yīng)。采用直線或圓形吻合器在術(shù)中一般指標(biāo)、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、近期并發(fā)癥及遠期復(fù)發(fā)率、生存率等方面均水平相當(dāng)。但直線吻合器具有更低的術(shù)后首次排氣時間及進流食時間，可促進術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)和縮短進流食時間；且直線吻合器更適宜行腹腔鏡下操作。因此，在胃癌手術(shù)的消化道重建中優(yōu)先選取直線吻合器。