不同術式對剖宮產瘢痕妊娠及瘢痕類型的影響

張旭

剖宮產瘢痕妊娠患者往往具有剖宮產、刮宮術等婦科手術史,因受精卵著床于瘢痕處,從而導致嚴重的妊娠問題,發展嚴重可能威脅患者生命［1,2］。臨床常用的宮腔鏡電切術與經陰道病灶切除術治療剖宮產瘢痕妊娠能取得較好的效果［3］。但由于剖宮產瘢痕妊娠類型的影響,如何選取手術方式、針對性地治療剖宮產瘢痕妊娠,則成為本文研究的要點,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月期間于本院住院接受剖宮產瘢痕妊娠手術的患者60 例,納入標準：①具有剖宮產史,B 超探診結果為瘢痕妊娠；②非宮頸妊娠、流產；③患者無器質性疾病。依據患者瘢痕類型的不同分為內生組(32 例,內生型瘢痕)和外生組(28 例,外生型瘢痕)。對內生組和外生組分別進行組內分組,內生組分為參照1 組(行經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術)和試驗1 組(行宮腔鏡電切術),各16 例；外生組分為參照2 組(行宮腔鏡電切術)和試驗2 組(行經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術),各14 例。四組患者年齡、歷史剖宮產次數、歷史流產次數、病灶大小及臨床癥狀比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 四組年齡、歷史剖宮產次數、歷史流產次數、病灶大小及臨床癥狀對比(,n)

表1 四組年齡、歷史剖宮產次數、歷史流產次數、病灶大小及臨床癥狀對比(,n)

注：四組比較,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡電切術 試驗1 組和參照2 組行宮腔鏡電切術。由腹腔鏡監護,探明患者子宮的位置、大小；在B 超監護下,向膀胱內注入少許液體,從而獲得良好的子宮圖像；將宮腔電切鏡送入,觀察子宮內情形,如遇老舊粘連,在宮腔鏡下使用微型剪、電切環等將粘連除去；若遇粘連帶,則在B 超下使用電切環直接除去；若遇宮腔閉鎖,或宮腔變形,則在宮頸口處進行分離,尋找開啟新的宮腔,或用針狀電極,逐步擴大宮腔。完成后將電切鏡送出,觀察子宮形態,統計手術時間、術中出血量,血β-HCG 轉陰時間。

1.2.2 經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術 試驗2 組和參照1 組患者行經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術。由患者的陰道部位,以原手術瘢痕為開口部,層層深入,開啟患者子宮,繼而折返至腹膜處,下推至膀胱,病灶部分顯現；于子宮下段膨隆處作為開口部,行橫切,鈍性分離各妊娠組織,切除處理子宮下段肌層,完成后對下段肌層進行縫合,觀察子宮形態,統計手術時間、術中出血量,血β-HCG 轉陰時間。

1.2.3 術后處理 四組患者術后均給予口服氧氟沙星膠囊(揚子江藥業集團有限公司,國藥準字H10940234)0.2 g/次,3 次/d,而后視患者恢復情況,適當增減藥量,口服治療2 周。術后2 周內禁盆浴,30 d 內禁性生活。

1.3 觀察指標及判定標準 對比四組患者的手術時間、術中出血量、血β-HCG 轉陰時間、術后并發癥發生情況、臨床療效。臨床療效判定標準：顯效：患者無腹痛,無陰道出血,血β-hCG 水平正常,月經恢復時間短；有效：患者無明顯腹痛,無陰道出血,血β-hCG水平降低,月經恢復時間較長；無效：患者腹痛、陰道出血癥狀無改善,或加劇,血β-HCG水平不變,或升高,無月經。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者的手術時間、術中出血量、血β-HCG轉陰時間對比 試驗1 組與參照1 組的手術時間對比,差異無統計學意義(P＞0.05)；試驗1 組的術中出血量少于參照1 組、血β-HCG 轉陰時間短于參照1 組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。試驗2 組與參照2 組的手術時間對比,差異無統計學意義(P＞0.05)；試驗2組的術中出血量少于參照2 組、血β-HCG 轉陰時間短于參照2 組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 四組患者的術后并發癥發生情況及臨床療效對比試驗1 組的術后并發癥發生率12.50%低于參照1 組的81.25%,總有效率93.75%高于參照1 組的62.50%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。試驗2 組的術后并發癥發生率21.43%低于參照2 組的85.71%,總有效率92.86%高于參照1 組的57.14%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 四組患者的手術時間、術中出血量、血β-HCG 轉陰時間對比()

表2 四組患者的手術時間、術中出血量、血β-HCG 轉陰時間對比()

注：與參照1 組對比,aP＜0.05；與參照2 組對比,bP＜0.05

表3 四組患者的術后并發癥發生情況及臨床療效對比 ［n(%)］

3 討論

臨床上常采取甲氨蝶呤(MTX)藥物灌注治療剖宮產瘢痕妊娠,雖可以避免手術的創傷,但妊娠組織對MTX 吸收較為緩慢,血β-HCG 數值轉陰速度緩慢,且在此過程中仍存在大出血、甚至切除子宮的可能。使用MTX 進行治療,需動態監測血β-HCG 水平,以便根據血β-HCG 水平及時調整治療。即使治療成功,在瘢痕處可能留下缺損,極易引發二次瘢痕種植［3,4］。宮腔鏡電切術是治療瘢痕妊娠的常用手段之一,其術后并發癥發生率較低,且術中出血較少,是近些年備受青睞的微創手術方式。經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術,則應用于病灶明顯、子宮肌層薄的患者,亦能滿足患者的再生育要求［5,6］。以上所闡述的兩種方式,均為臨床常見的清宮術。清宮術雖是治療剖宮產瘢痕妊娠的常見手段,但由于瘢痕妊娠存在的類型差異明顯,因此,如何應用術式,針對性地治療剖宮產瘢痕妊娠,是本研究的重中之重。從手術過程進展來看,不同術式,應對不同的瘢痕類型,的確存在其優勢。

瘢痕內生患者應用宮腔鏡電切術的效果優于使用經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術的患者,瘢痕外生患者采用經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術的效果優于使用宮腔鏡電切術的患者。剖宮產瘢痕妊娠患者面臨的風險較多,術后應多加注意,無生育需求的女性,應使用長期有效的避孕方式,以確保不再出現剖宮產瘢痕妊娠；有生育需求的女性,在徹底治愈6 個月后,再行生育需求,可有效降低剖宮產瘢痕妊娠的風險。

綜上所述,對不同的瘢痕類型,應采取不同的手術方式,以獲得最佳的療效。