腹腔鏡和開腹肝切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床探討

高倩

[摘要] 目的 探討腹腔鏡和開腹肝切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的臨床效果。 方法 方便該院2016年1月—2018年12月接診的CRLM患者52例按照患者手術(shù)方式的差異分為觀察組與對照組兩組，每組26例，觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，對照組為開腹式手術(shù)法，觀察兩組的手術(shù)時間、出血量、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、肝功能指標(biāo)等。結(jié)果 兩組患者的一般手術(shù)指標(biāo)比較，觀察組的手術(shù)時間（179.93±22.36）min明顯短于對照組（193.64±16.48）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.701，P=0.023<0.05）;觀察組的術(shù)中出血量（81.06±18.74）mL明顯少于對照組（153.17±28.63）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.497，P=0.014<0.05）;觀察組的住院時間（11.03±2.64）d明顯短于對照組（16.03±3.25）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.602，P=0.020<0.05），觀察組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間3個指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組出現(xiàn)胸腔感染、腸梗阻、胸腔積液、房顫、切口感染等總發(fā)生率7.69%明顯低于對照組19.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.942，P=0.001<0.05）。結(jié)論 相對來說，腹腔鏡對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癥的治療對開腹肝切除治療價(jià)值更高，更值得臨床實(shí)踐和推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;開腹;肝切除術(shù);結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R735 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）02（a）-0065-03

Clinical Investigation of Laparoscopic and Open Hepatectomy for Liver Metastases from Colorectal Cancer

GAO Qian

Department of Anorectal Surgery， the People's Hospital of Sishui County， Jining， Shandong Province， 273200 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of laparoscopic and open hepatectomy in the treatment of liver metastases from colorectal cancer. Methods Convenient selection of 52 patients with CRLM who were admitted to the hospital from January 2016 to December 2018 were divided into observation group and control group according to the difference of surgical methods. Each group had 26 cases. The observation group was treated with laparoscopic surgery. The control group underwent open surgery， and the operation time， blood loss， hospital stay， surgical complications， and liver function indexes were observed. Results Compared with the control group， the operation time （179.93±22.36） min in the observation group was significantly shorter than that in the control group （193.64±16.48） min （t=5.701， P=0.023<0.05）. The intraoperative blood loss （81.06±18.74） mL in the observation group was significantly lower than that in the control group （153.17±28.63） mL， with statistically significant difference （t=8.497， P=0.014<0.05）. The length of hospital stay （11.03±2.64） d in the observation group was significantly shorter than that in the control group （16.03±3.25） d， with a statistically significant difference （t=6.602， P=0.020 <0.05）. There were statistically significant differences in the operation time， intraoperative blood loss and hospital stay between the observation group and the control group （P<0.05）. The overall incidence of thoracic infection， intestinal obstruction， pleural effusion， atrial fibrillation and incision infection in the observation group was 7.69% significantly lower than that in the control group （19.23%）， with statistically significant differences（χ2=16.942， P=0.001 <0.05）. Conclusion Relatively speaking， laparoscopic treatment of colorectal cancer with liver metastases is more valuable for open abdominal resection， and it is worthy of clinical practice and promotion.

[Key words] Laparoscopic; Open laparotomy; Hepatectomy; Colorectal cancer liver metastasis

在臨床接診的惡性腫瘤患者中，結(jié)直腸癌患者也是十分常見的人群，且發(fā)病率表現(xiàn)為不斷上升的發(fā)展趨勢。隨著結(jié)直腸癌細(xì)胞的不斷擴(kuò)展，逐漸累及到結(jié)直腸附近的組織與器官，肝臟便成為結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的主要器官，臨床上有約50%的結(jié)直腸癌患者都存在肝臟轉(zhuǎn)移的情況，臨床上將其稱為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癥（CRLM）[1]。CRLM可分為異時性與同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，其中的同時性是指出現(xiàn)結(jié)直腸癌病灶的同時發(fā)生肝癌疾病或在將原發(fā)性病灶切除后的6個月內(nèi)出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移的情況。由于CRLM的發(fā)病率不斷增加，臨床上關(guān)于該疾病的治療研究也是十分關(guān)注，文章就該院2016年1月—2018年12月接診的CRLM患者52例臨床治療方式的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取患者的標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者在手術(shù)前均需要進(jìn)行結(jié)腸鏡、MRI或CT確診，手術(shù)后還需要開展病理檢查，明確診斷為結(jié)直腸癌患者;肝臟組織存在無法切除的轉(zhuǎn)移性病灶;轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量>4個，且直徑較大，不能進(jìn)行切除;患者資料的選擇與使用均已通過患者同意與認(rèn)可，醫(yī)院倫理委員會已審核同意開展該次研究。患者資料方便選取于該院2016年1月—2018年12月接診的CRLM患者52例，臨床治療的責(zé)任醫(yī)師按照患者手術(shù)方式的差異將其分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)）與對照組（開腹手術(shù)）兩組，每組都是26例。分入觀察組的患者有男性14例，女性12例，年齡區(qū)間為35～82歲，年齡平均值為（52.39±7.45）歲;病程區(qū)間為0.5～4年，病程平均值為（2.10±0.14）年;原發(fā)病灶所在位置有，2例位于乙狀結(jié)腸、8例位于橫結(jié)腸、4例位于直腸、8例位于升結(jié)腸、4例位于將結(jié)腸。對照組的患者中有男性15例，女性11例，年齡區(qū)間33～79歲，年齡平均值（53.01±6.42）歲;病程區(qū)間1～3年，病程平均值（2.09±0.27）年;原發(fā)結(jié)腸癌位置有，3例位于乙狀結(jié)腸、7例位于橫結(jié)腸、5例位于直腸、6例位于升結(jié)腸、5例位于降結(jié)腸。兩組的一般資料中，除手術(shù)方式存在明顯差異外，其病程、性別、原發(fā)結(jié)腸癌病灶位置、年齡等資料的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 ?治療方法

兩組CRLM患者均進(jìn)行了直腸癌根治性手術(shù)治療，并在手術(shù)3～6個月后實(shí)施肝臟切除術(shù)治療CRLM;存在腫瘤數(shù)量較多或體積較大情況的患者，在切除原發(fā)癌病灶后都進(jìn)行了肝動脈栓塞化療（TACE）或（和）全身性藥物化療，以緩解腫瘤的發(fā)展速度。①觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療：首先，為患者插好氣管，指導(dǎo)其以合適的體位躺下，腫瘤處于左半肝或尾狀葉上時，要求患者取平臥位;腫瘤處于右側(cè)肝葉上則取左側(cè)臥;當(dāng)肝臟的Ⅵ～Ⅶ段出現(xiàn)腫瘤，則選取左側(cè)臥70～90°的方式;對患者實(shí)施全麻處理。然后，手術(shù)中保持腳低頭高的體位，在左側(cè)建立主要的操作孔，并在臍部建立腹腔鏡操作孔，同時在右側(cè)建立2個副操作孔;手術(shù)中控制好患者的氣腹壓力，采取游離的方式進(jìn)行半肝、尾狀葉的切除，同時對第一、二肝門進(jìn)行解剖;通過腹腔鏡彭氏多功能解剖器實(shí)施掛吸解剖法將肝組織切除，出現(xiàn)較大血管、膽管被切開的情況時，應(yīng)及時給予夾閉處理;若需要切除的肝臟組織面積較大，則需要加強(qiáng)出血控制，必要情況下可采取引流管引流措施[2]。②對照組為開腹式手術(shù)法：所有患者都以平臥的方式接受手術(shù)，插好氣管并做好全麻操作，選擇右側(cè)肋緣下方做切口，通過游離辦法;來明確肝臟切除范圍，以縫扎、結(jié)扎的方式對被切斷的大血管、膽管止血，檢查需要切除或可以切除的肝臟組織完全切除后縫合創(chuàng)口，留置引流管。

1.3 ?觀察指標(biāo)

需要觀察的指標(biāo)有手術(shù)時間、出血量、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥（包括胸腔感染、腸梗阻、胸腔積液、房顫、切口感染等）[3]。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組的一般手術(shù)指標(biāo)分析比較

兩組患者的一般手術(shù)指標(biāo)比較，觀察組的手術(shù)時間（179.93±22.36）min明顯短于對照組（193.64±16.48）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.701，P=0.023 <0.05）;觀察組的術(shù)中出血量（81.06±18.74）mL明顯少于對照組（153.17±28.63）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.497，P=0.014 <0.05）;觀察組的住院時間（11.03±2.64）d明顯短于對照組（16.03±3.25）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.602，P=0.020 <0.05），觀察組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間3個指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組的一般手術(shù)指標(biāo)分析（x±s）

2.2 ?手術(shù)并發(fā)癥分析比較

觀察組出現(xiàn)胸腔感染、腸梗阻、胸腔積液、房顫、切口感染等總發(fā)生率7.69%明顯低于對照組19.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.942，P=0.001 <0.05）。見表2。

表2 ? 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分析[n（%）]

3 ?討論

針對CRLM的臨床治療，迄今為止均以肝切除的方式進(jìn)行治療，能夠較好的保證患者的生存率，且有調(diào)查研究表示通過肝臟組織切除術(shù)治療的CRLM患者5年的生存率最高可達(dá)40%[4]。臨床上對于可進(jìn)行肝組織切除術(shù)治療的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下幾個因素：①肝臟組織外不存在其他轉(zhuǎn)移性腫瘤;②原發(fā)病灶已經(jīng)得到有效控制[5]。在肝切除術(shù)治療時間的選擇方面，當(dāng)前臨床上還沒有一直的定論，大部分以學(xué)者均認(rèn)為在結(jié)直腸癌原發(fā)病灶得到治療的2～6個月后進(jìn)行肝切除術(shù)治療較為可靠，但手術(shù)實(shí)施過程中可能需要建立兩個切口或延長切口，且手術(shù)操作時間也比較久，所以很可能給肝道、腹腔等帶來細(xì)菌感染，影響切口的愈合效果以及血供效果[6]。另外，有研究認(rèn)為[7]在進(jìn)行結(jié)直腸癌原發(fā)病灶切除的同時開展肝轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)死亡率相比于分期進(jìn)行來說不具明顯的差異，不過，在實(shí)際治療中，需要對患者的病情及其自身的身體狀態(tài)進(jìn)行合理評估，然后再選擇最合適的治療方式。

當(dāng)前，臨床上對于CRLM的手術(shù)治療方法主要有傳統(tǒng)的開腹式肝切除術(shù)與腹腔鏡肝切除術(shù)，且大多數(shù)研究[8]均認(rèn)為后者的臨床治療價(jià)值更高，但是，由于部分患者不能適應(yīng)腹腔鏡肝切除術(shù)治療，所以也只能開展開腹肝切除術(shù)治療。研究者張雨綺等人[9]選擇醫(yī)院2015年1月—2016年12月收治的66例CRLM患者進(jìn)行研究，觀察組為腹腔鏡手術(shù)，對照組為開腹肝切除術(shù)，結(jié)果表示，兩組在手術(shù)時間方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而書中出血量與術(shù)后住院時間比較，組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而該文的研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間（179.93±22.36）min、術(shù)中出血量（81.06±18.74）mL、住院時間（11.03±2.64）d與對照組（193.64±16.48）min、（153.17±28.63）mL、（16.03±3.25）d比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.701、8.497、6.602，P=0.023、0.014、0.020 <0.05）。相比之下，在手術(shù)操作時間的組間比較方面有一定的出入，這可能與不同醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生的手術(shù)操作熟練度以及護(hù)理模式等因素有關(guān)，需要后期進(jìn)一步加以研究和明確。另外，在研究者衛(wèi)巍[10]的研究中觀察組的54例行腹腔鏡肝切除術(shù)治療，對照組的53例行開腹式肝切除術(shù)治療，對并發(fā)癥的研究結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)腹腔出血與肺部感染各1例，并發(fā)癥的總發(fā)生率5.66%，而對照組有2例肺部感染、3例腹腔出血、4例切口感染、1例腹腔膿腫、2例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，總發(fā)生率為22.22%。雖然衛(wèi)巍[10]研究中觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，但與該研究結(jié)果：觀察組出現(xiàn)胸腔感染、腸梗阻、胸腔積液、房顫、切口感染等總發(fā)生率7.69%明顯低于對照組19.23%（χ2=16.942，P=0.001）相比，患者出現(xiàn)的并發(fā)癥癥狀以及總發(fā)生率之間存在明顯的出入。由于衛(wèi)巍[10]的研究比該研究要早，所以可能在醫(yī)療技術(shù)以及相關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防措施方面存在一定的差異。

綜上所述，相對來說，腹腔鏡對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癥的治療對開腹干切除治療價(jià)值更高，更值得臨床實(shí)踐和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?姬樂. 66例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者腹腔鏡與開腹手術(shù)的臨床對比研究[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版， 2018， 27（1）：49-50.

[2] ?彭宗清，雷斌，黃金鎖.腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同時根治切除的臨床研究[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2018， 12（4）：336-338.

[3] ?胡云輝， 任統(tǒng)偉.再次肝切除手術(shù)對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者的臨床療效和生存情況的影響因素[J].實(shí)用癌癥雜志， 2017， 32（2）：242-244.

[4] ?郭玉霖，佟中豪，徐曉，等.結(jié)直腸癌切除聯(lián)合射頻消融治療同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的回顧性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 97（12）：925-928.

[5] ?高雪原， 朱襲嘉， 鄭來檢，等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌切除聯(lián)合開腹肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)治療結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移的臨床研究[J]. 華夏醫(yī)學(xué)， 2018， 31（3）：26-29.

[6] ?郭鵬， 張治清， 蘭遠(yuǎn)志， 等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融術(shù)與開腹結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移根治術(shù)的療效分析[J]. 中華消化外科雜志， 2018， 17（5）：459-465.

[7] ?刁競芳， 莫嘉強(qiáng)， 葉青，等. 經(jīng)腹腔鏡超聲引導(dǎo)下微波消融同期治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移療效[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志， 2017， 6（4）：312-315.

[8] ?魯立峰， 盛勤松， 鄒德勝， 等. 結(jié)直腸癌切除聯(lián)合射頻消融對同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移臨床指標(biāo)、安全性及預(yù)后的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2018， 16（5）：61-64.

[9] ?張玉琦， 周晗， 高文濤.腹腔鏡和開腹肝切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2018， 21（12）：42-45.

[10] ?衛(wèi)巍. 腹腔鏡肝切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效及安全性分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2017，37（10）：17-18.

（收稿日期：2019-11-07）