超聲引導下腋路四點法神經阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術中的麻醉應用研究

楊蔚華，徐建軍

[摘要] 目的 探討超聲引導下腋路四點法神經阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術中的優勢。方法 方便選取2018年10月—2019年9月，該院骨科收治60例BMI>27 kg/m2的臂叢神經麻醉的尺橈骨骨折外傷患者作為研究對象，分為超聲引導組和盲探引導組，分別給予超聲引導方法和盲探引導方法。對兩組在麻醉狀態下表現出來的手術效果（神經阻滯效果及次數等）進行統計和觀察分析。 結果 超聲引導下的臂叢神經麻醉的阻滯優良率為96.67%，高于盲探引導組盲探的神經阻滯優良率（76.67%），組間數據對比差異有統計學意義（χ2=6.397，P<0.05）。此外在穿刺次數和不良反應等方面要明顯優于常規盲探下的效果（P<0.05）。結論 腋路四點法神經阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術中采用超聲引導，能夠明顯提高臂叢神經麻醉效果，提高神經阻滯優良率，減少穿刺次數，降低不良反應發生情況。

[關鍵詞] 超聲引導;腋路四點法神經阻滯;肥胖患者;尺橈骨骨折

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）02（a）-0083-03

Advantages of Ultrasound-guided Four Point Nerve Block in the Operation of Ulna and Radius Fracture in Obese Patients

YANG Wei-hua1， XU Jian-jun2

1.Department of Anesthesiology， Saertu District People's Hospital， Daqing City， Jiamusi， Heilongjiang Province， 154000 China;2.Department of Anesthesiology， General Hospital of Daqing Oilfield， Daqing， Heilongjiang Province， 163000 China

[Abstract] Objective To investigate the advantage of axillary four-point nerve block guided by ultrasound in the operation of ulnar radius fracture in obese patients. Methods From October 2018 to September 2019， 60 patients with ulnar and radial fractures under brachial plexus nerve anesthesia with a BMI greater than 27 kg/m2 were convenienty admitted to the department of orthopedics as study objects， and were divided into ultrasonic guidance group and blind exploration guidance group， which were respectively given ultrasonic guidance method and blind exploration guidance method. The operation effects （nerve block effect and times， etc.） of the two groups under anesthesia were statistically analyzed and observed. Results The excellent rate of block under ultrasound-guided brachial plexus anesthesia was 96.67%， which was higher than that of blind probe group （76.67%）. The data comparison between groups was comparable， the difference was statistically significant（χ2=6.397， P<0.05）. In addition， the results of puncture times and adverse reactions were significantly better than those of conventional blind probing（P<0.05）. Conclusion Four-point axillary nerve block can obviously improve the effect of brachial plexus anesthesia， increase the excellence of nerve block， reduce the number of punctures and reduce the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Ultrasound guidance; Axillary four point nerve block; Obese patients; Fracture of radius and ulna

前臂的骨質是尺橈骨， 因為受到直接或者間接的暴力扭轉、彎曲等會造成尺橈骨的骨折，相當于關節骨折。在尺橈骨骨折的患者中，肥胖患者因為BMI大，所以受傷的幾率和嚴重程度都要大。肥胖帶來的危害還不止于此，由于肥胖患者在麻醉狀態下極易出現返流和誤吸的情況，因而在進行尺橈骨骨折手術時常采用臂叢神經麻醉[1]。而常規采用的盲探法無法精準的對BMI>27 kg/m2的患者進行穿刺，且損害肥胖患者神經系統，嚴重時會引起局部麻藥中毒的不良后果，因而需要尋找一種精準、快速、穿刺次數少麻醉技術來彌補這一缺陷。在這種情況下，超聲引導下的臂叢神經麻醉技術逐漸受到臨床醫學領域的青睞。基于上述研究結果，該文于2018年10月—2019年9月間方便選取60例尺橈骨骨折肥胖患者開展實驗研究，對超聲引導下腋路四點法神經阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術中的優勢進行探討，為臨床醫學提供參考價值。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院骨科收治60例BMI>27 kg/m2的臂叢神經麻醉的尺橈骨骨折外傷患者作為研究對象，分為超聲引導組和盲探引導組，每組30例。超聲引導組中，男性14例，女性16例;年齡25～64歲，平均年齡（44.58±5.46）歲。盲探引導組中，男性15例，女性15例;年齡26～64歲，平均年齡為（44.74±5.41）歲。所有患者在資料比較上均差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該次研究已通過了倫理委員會的批準，均經過了患者家屬的同意，并與該院簽署相關協議。

1.2 ?方法

盲探引導組行常規腋路神經阻滯和肌間溝阻滯，采用0.75%羅哌卡因（國藥準字：H20060137）10 mg和2%利多卡因（國藥準字：H20043560）10 mg進行混合麻醉。患者取仰臥姿勢，將屈肢直角外展，手掌向上方伸舉，緊貼面部，露出腋窩，選擇腋動脈搏最劇烈的地方作為麻醉穿刺點，鋪設肩下消毒巾，消毒腋窩處，注射頭選擇7G型號，針頭斜向腋窩于腋下皮膚處刺入。如果針頭刺入后出現隨脈搏跳動的情況，則進行1/3藥量的注藥處理，直到肌間溝在前中斜角肌注射量剩余2/3的藥物時停止[2]。

超聲引導組使用彩超Probe，模式調整為甲狀腺，探頭狀態為10L表淺，Color血流選擇為“腋動脈”。利用超聲探討進行探測，尺神經、橈神經和正中神經在動脈周圍11點、6點、1點方向確認。采用0.75%羅哌卡因（國藥準字：H20060137）10 mg和2%的利多卡因（國藥準字：H20043560）10 mg進行混合麻醉。患者取仰臥姿勢，將屈肢直角外展，手掌向上方伸舉，緊貼面部，露出腋窩，選擇腋動脈搏最劇烈的地方作為麻醉穿刺點，鋪設肩下消毒巾，消毒腋窩處，注射頭選擇7G型號。行刺入操作，注射頭與超聲探頭并列，一起刺入到腋下的皮膚內，臂叢神經經超聲介導尋找，然后將麻醉藥物注入[3]。

待麻醉治療完成后，觀察和記錄患者神經阻滯起效的時間，持續的時間，以及患者在手術過程中的狀態。

1.3 ?評價指標

采用10量分法來對患者的麻醉效果進行判定，判定指標為患者手術中出現的疼痛感覺以及反應情況。判定層級分為優、良、差3級。其中優級為患者在手術中未出現任何疼痛的感覺;良級為患者在手術中會有輕微反應和疼痛;差級為患者在手術中疼痛難忍，需要另行麻醉才能使手術進行下去。

1.4 ?統計方法

該次實驗數據資料統計采用SPSS 23.0統計學軟件進行，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?神經阻滯情況

從神經阻滯效果來看，超聲引導組的神經阻滯優良率為96.67%，高于盲探引導組（76.67%），組間數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 ? 兩組患者神經阻滯情況比較[n（%）]

2.2 ?穿刺次數

從穿刺次數比較來看，超聲引導組1次穿刺成功即高達90.00%，所有患者均經3次穿刺就順利完成穿刺。而盲探引導組穿刺1次成功率僅為20.00%，有18例患者需要經過3次及以上穿刺才能順利完成穿刺。組間數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 ? 兩組患者穿刺次數比較[n（%）]

2.3 ?不良反應情況

超聲引導組并未出現不良反應情況，而盲探引導組有3例患者出現血管誤刺的情況，并在術后出現一定情況的血腫，有1例患者出現局麻藥中毒的情況。從不良反應情況來看，組間存在差異，數據對比差異有統計學意義（χ2=4.286，P=0.038<0.05）.

3 ?討論

隨著社會生活的改善，肥胖患者的基數正在不斷地擴大。肥胖所引發的危害是多方面的，會對肥胖者身體器官的功能多多少少的造成一定的影響[4]。與此同時，現代社會中，機器大生產、交通工具的增多，使得手臂使用的頻次大大增加，帶來的相應后果就是手臂外傷情況的增加[5]。其中在手臂外傷各種類型中，尺橈骨骨折是一種十分常見的骨折類型。

對于尺橈骨骨折，臨床實踐中一般采用手術的方式進行治療，而手術需要進行麻醉，在此期間對患者的禁食、禁水時間嚴格把控，肥胖患者因為BMI較大，因而如果采用全身麻醉將會抑制患者的呼吸，延緩術后的蘇醒[6]。因此，針對尺橈骨骨折的手術麻醉會采用臂叢神經麻醉的方式進行。但是臂叢神經麻醉傳統的方式是盲探引導，該方法嚴重依賴于醫生的技術和經驗[7]，其穿刺成功率低，穿刺次數多，若醫生經驗不足導致處理不當，將會損害機體表皮以及血管，對患者造成了額外的傷害。而超聲引導下的臂叢神經麻醉，通過采用彩超技術監測穿刺和注射麻醉藥物的整個過程，能夠清晰的觀察血管神經以及肱二頭肌與喙肱肌之間筋膜層中的呈“三角形高回聲”的肌皮神經，醫生可根據不同患者的機體對針刺方向進行適當調整，極大程度上規避了嚴重依賴醫生經驗和技術的弊端，能夠找準目標，隨時調整針頭的方向，從而大大提高穿刺的準確性[8]。

在該組實驗中，對兩組各30例患者分別實施超聲引導方法和盲探引導方法，經對比發現，前者的神經阻滯情況與穿刺次數均優于后者，取得了較好的臨床效果。從神經阻滯效果來看，超聲引導組的神經阻滯優良率為96.67%，高于盲探引導組（76.67%）。從穿刺次數比較來看，超聲引導組1次穿刺成功即高達90.00%，所有患者均經3次穿刺就順利完成穿刺。而盲探引導組穿刺1次成功率僅為20.00%，有18例患者需要經過3次及以上穿刺才能順利完成穿刺。從上述研究結果可以總結，超聲引導下的臨床手術效果的優勢是明顯的，顯著縮短了手術時間，同時較超聲引導定位精確，具有較高的安全指數。這與王西建[9]的研究結果有很大的相似性，在其嚴重，采用超聲引導的A組患者神經阻滯優良率達到98.40%，而采用盲探引導的B組神經阻滯優良率僅為75.00%。這說明了該文的研究具有一定的普遍性。

綜上所述，腋路四點法神經阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術中采用超聲引導，適用于解剖中有肥胖患者，能夠明顯提高臂叢神經麻醉效果，提高神經阻滯優良率，減少穿刺次數，降低不良反應發生情況，可廣泛應用于臨床醫學中。

[參考文獻]

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[7] ?胡國強， 孫依娜. 不同劑量0.375%羅哌卡因超聲引導下腋路臂叢神經阻滯效果比較[J].中國鄉村醫藥，2017，4（11）：98-99.

[8] ?張序昊， 賀文泉， 文欣榮，等. 超聲聯合神經刺激器引導腰叢神經阻滯在肥胖患者下肢手術麻醉中的應用[J].第三軍醫大學學報， 2019， 41（8）：810-815.

[9] ?王西建. 超聲引導下腋路四點法神經阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術中的優勢[J].影像研究與醫學應用， 2019，3（15）：45-47.

（收稿日期：2019-11-07）