無痛分娩配合自由體位待產對初產婦自我效能及分娩結局的影響

黃靜云 張春秀 張麗明

[摘要]目的 分析無痛分娩配合自由體位待產對初產婦自我效能及分娩結局的影響。方法 選取2018年7月～2019年4月我院收治的200例初產婦作為研究對象，按照簡單隨機抽樣的方法將其分為對照組（100例）和試驗組（100例）。對照組產婦采用自然常規待產方法，試驗組產婦采用無痛分娩配合自由體位待產方法。比較兩組的產婦的剖宮產率、視覺模擬量表（VAS）評分、產后總出血量、住院時間、產程和新生兒Apgar評分，并觀察兩組分娩后的盆底肌力、肌肉疲勞度、分娩結局及分娩前后的自我效能評分。結果 試驗組產婦的剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組產婦的VAS評分低于對照組，產后總出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組產婦的第一產程、第二產程、第三產程均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組新生兒出生1 min時的Apgar評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分娩前，兩組產婦的自我效能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;分娩后，兩組產婦的自我效能評分均高于本組分娩前，差異有統計學意義（P<0.05）;分娩后，試驗組產婦的正性態度、自我決策、自我減壓評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組產婦分娩后的盆底肌力高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組產婦Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌肉疲勞度均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組的不良分娩結局總發生率（19.0%）低于對照組（37.0%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 初產婦應用無痛分娩技術配合自由體位進行生產，有助于保護女性盆底肌功能，縮短產程，并在一定程度上提高其自我效能，有利于產后心理、生理恢復。

[關鍵詞]無痛分娩;自由體位;初產婦;自我效能;產程;盆底肌力

[Abstract] Objective To analyze the effect of painless delivery combined with free position for labor on the self-efficacy and delivery outcomes of primiparas. Methods A total of 200 primiparas admitted to our hospital from July 2018 to April 2019 were selected as research objects. They were divided into the control group （100 cases） and the experimental group （100 cases） according to the simple random sampling method. The control group used the natural conventional method for labor， and the experimental group used the painless labor combined with free position method for labor. The cesarean section rate， visual analogue scale （VAS） score， total postpartum hemorrhage， length of hospital stay， labor process， and neonatal Apgar score between the two groups were compared. The pelvic floor muscle strength， muscle fatigue after delivery， delivery outcomes， and self-efficacy scores before and after delivery in the two groups were observed. Results The cesarean section rate in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the experimental group was lower than that of the control group， the total postpartum hemorrhage was less than that of the control group， and the length of hospital stay was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The first， second， and third stages of labor process in the experimental group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Apgar score at 1 minute of birth in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before delivery， there were no significant differences in the self-efficacy scores between the two groups （P>0.05）. After delivery， the self-efficacy scores of the two groups were higher than those before delivery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After delivery， the positive attitude， self-determination， and self-decompression scores in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The pelvic floor muscle strength after delivery in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The muscle fatigue of Ⅰ and Ⅱ fibers in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of adverse delivery outcomes in the experimental group （19.0%） was lower than that in the control group （37.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Painless delivery combined with free position for labor in primiparas is helpful to protect the pelvic floor function， shorten the labor process， improve the self-efficacy to a certain extent， which is beneficial to postpartum psychological and physiological recovery.

[Key words] Painless delivery; Free position; Primiparas; Self-efficacy; Labor; Pelvic floor muscle strength

分娩雖然是女性正常的生理過程，但極易受到產婦心理、身體狀態、環境等多重因素的影響[1]。同時考慮到分娩期女性生理及身體狀態的特殊性，部分女性極易受到不良刺激的嚴重影響。初產婦因缺乏分娩的相關知識和分娩經驗，同時擔憂分娩時的安全及對分娩疼痛恐懼等諸多因素，均會給其帶來多種負面情緒，這種非負面情緒持續存在將直接影響到分娩的順暢和質量[2]。若不及早進行心理護理干預及健康教育將直接影響到產婦身體健康及產褥期的恢復，嚴重者還會出現產后抑郁等并發癥，同時也影響到嬰兒的生長發育[3]。隨著現代人文關懷理念不斷深入發展，臨床醫療也越發重視分娩產婦的分娩體驗及身心健康，綜合應用多種護理模式及方法，可以綜合提升產婦的住院體驗，改善臨床預后。婦產科諸多學者[4-5]對產婦護理方法進行了大量臨床研究，但不同研究所報道的效果存在較大的差異，同時單一模式的應用往往不能取得預期效果。本研究選取我院收治的200例初產婦作為研究對象，旨在探討無痛分娩配合自由體位待產對初產婦自我效能及分娩結局的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7月～2019年4月我院收治的200例初產婦作為研究對象，按照簡單隨機抽樣的方法將其分為對照組（100例）和試驗組（100例）。對照組中，平均年齡（28.64±4.21）歲;平均孕齡（39.54±1.85）周;平均體重指數（BMI）（25.41±4.26）kg/m2。試驗組中，平均年齡（28.91±4.36）歲;平均孕齡（39.29±1.77）周;平均BMI（25.39±4.51）kg/m2。兩組產婦的年齡、孕齡、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有產婦均簽署知情同意書。納入標準：均為單胎、頭位、符合試產條件的初產婦;孕齡38～41周;胎兒預計體重3.0～4.0 kg。排除標準：有內科疾病合并心肝腎衰竭者;精神障礙者;有硬膜外麻醉禁忌證;凝血功能障礙或自身免疫性疾病;妊娠高血壓或嚴重并發癥。

1.2方法

對照組產婦采用自然常規待產方法，試驗組產婦采用無痛分娩配合自由體位待產方法。

1.2.1對照組? 采取傳統臥位或半臥位待產及分娩，家屬在場，助產士一對一陪伴或導樂分娩。介紹病房環境，介紹主管醫生、責任護士，介紹病房管理要求。產前宣教：介紹自然分娩的意義，分娩知識，胎心、胎動、宮縮等情況。產時宣教：講解肛查、陰查目的及配合要求，指導減輕宮縮疼痛的方法及產時用力的技巧，產時及時排空膀胱的意義。產后宣教：母嬰早接觸早吸吮的意義及母乳喂養指導，產后早解小便的意義并指導排尿，指導飲食及臥床活動等注意事項，新生兒預防接種的目的、時間及注意事項，新生兒臍帶、皮膚護理等。出院指導：產褥期并發癥預防、新生兒護理知識、新生兒疾病預防知識、產褥期環境要求等。對于產婦產褥期各種并發癥，告知患者及家屬應尋求專業救助，強化新生兒常規護理與疾病預防的重要性。

1.2.2試驗組? 采取無痛分娩配合自由體位待產，且由家屬共同參與體位選擇和幫助，助產士一對一陪伴或導樂分娩;產前開展個性化護理干預，各護理措施均根據產婦實際情況和身體狀況而開展，分娩過程中采用無痛分娩結合自由體位的形式進行待產。

①產前風險評估：產婦到產房后由接診助產士對每位產婦進行基本資料采集，由產房護士長、產科醫生和助產士共同評估產婦情況并制定分娩計劃，對于產婦常見并發癥或不良反應，制定護理應急預案。②分娩過程中的鎮痛：嚴密觀察產婦產程進展及宮縮強度情況，根據產婦對疼痛耐受情況決定分娩鎮痛時機，疼痛耐受性差者，宮口擴張至2.5～3.0 cm時即行分娩鎮痛術，耐受性良好者宮口擴張至4～6 cm行分娩鎮痛術。密切觀察產婦的疼痛情況，由麻醉醫師根據臨床經驗和操作指南來調整藥物劑量，并處理一些麻醉所帶來的副作用，直到分娩結束。分娩全程讓產婦保持自由體位，不限制其臥床姿勢，產婦感覺舒適為準。③營養支持策略：無痛前正常飲食予高熱量易消化飲食為主，無痛時先開放靜脈通道，無痛后予高熱量流質飲食為主，分娩時根據產婦的精神狀況給予適量的功能飲料。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的產婦的剖宮產率、視覺模擬量表（VAS）評分、產后總出血量、住院時間、產程（第一產程、第二產程、第三產程）和新生兒Apgar評分（出生1、5、10 min），并觀察兩組分娩后的盆底肌力、肌肉疲勞度、分娩結局及分娩前后的自我效能評分。VAS評分范圍為0～10分，評分越高表示疼痛相對越強。新生兒Apgar評分范圍為0～10分，10分者為完全正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮有窒息，得分越低表示新生兒窒息程度相對越強。分娩前后采用《自我效能測評量表》評估產婦3個維度（正性態度、自我減壓、自我決策）的效能感，30個評價條目均設置為5級評分，得分越高表示產婦自我效能感相對越強[4-6]。同時登記產婦不良分娩結局（宮頸水腫、枕后位、產后出血、會陰裂傷等）的發生情況。產后42 d根據《盆底肌力測試（GRRUG）測試指南》具體評估產婦盆底肌力[7]，盆底肌力測評分為5級，≥3級為正常，<3級為異常，肌電測試正常為“0”負值為異常，負值越大越嚴重。肌肉疲勞度：使用MLDA2盆底表面肌電分析及生物反饋訓練系統（上海三崴醫療設備有限公司）基于人體表面肌電信號定量評估產婦Ⅰ類纖維和Ⅱ類纖維的疲勞狀況。

1.4統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產婦VAS評分、產后總出血量、住院時間及剖宮產率的比較

試驗組產婦的VAS評分、剖宮產率均低于對照組，產后總出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產婦產程及新生兒出生1、5、10 min Apgar評分的比較

試驗組產婦的第一產程、第二產程、第三產程均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組新生兒出生1 min時的Apgar評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒出生5、10 min時的Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;與本組出生1 min比較，隨著時間的推移，對照組和試驗組新生兒Apgar評分均增加，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組產婦分娩后盆底肌力、肌肉疲勞度的比較

分娩后，試驗組產婦的盆底肌力高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組產婦Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌肉疲勞度均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組產婦分娩前后自我效能評分的比較

分娩前，兩組產婦的自我效能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;分娩后，試驗組產婦的正性態度、自我決策、自我減壓評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;分娩后，兩組產婦的自我效能評分均高于本組分娩前，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組產婦不良分娩結局的比較

試驗組的不良分娩結局總發生率（19.0%）低于對照組（37.0%），差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

3討論

女性產后盆底功能障礙是初產婦極易出現的產后并發癥，主要與分娩過程中操作不當或產婦生產不暢，導致盆底肌功能受損有關。隨著人們生活質量和醫療技術的不斷提高，對醫療服務的需求越來越多樣化，如何減輕孕產婦的分娩疼痛、提高分娩質量、降低剖宮產率成為絕大多數初產婦的內在需求[8]。隨著臨床麻醉技術的不斷進步及國家政策的支持，無痛分娩技術被不斷推廣使用。但是該方式對初產婦分娩相關指標及分娩結局的影響需要通過更多的臨床數據觀察加以論證[9]。

本研究結果顯示，試驗組產婦的VAS評分、剖宮產率均低于對照組，產后總出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示無痛分娩配合自由體位待產可以明顯降低產婦分娩的疼痛感，改善患者分娩體驗，提高女性對自然分娩的就醫依從性，并保持體力，從而提高自然分娩率。兩組產婦分娩過程和手術操作基本一致，其出血量的差異可能與產婦精神因素有關，也可能與疼痛感刺激加劇局部肌肉收縮，進而影響到微循環血流供應有關，也可能與麻醉藥物對局部血管的影響有關，疼痛感與血流量兩者之間是否存在因果關聯，需要進一步深入分析[10]。同時，分娩后兩組產婦盆底肌力、肌肉疲勞度比較，差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組檢測結果相對較好。分析原因，由于無痛分娩降低了產婦疼痛感受，能降低神經肌肉的興奮性，進而抑制膀胱收縮及副交感神經通路的功能，從而降低局部盆腔肌肉緊張程度，因此能避免因分娩而導致的盆底肌肉受損，進一步保護肌肉組織正常功能[11]。

試驗組的剖宮產率（17.0%）低于對照組（29.0%），差異有統計學意義（P<0.05），提示愉快的分娩經歷、待產方式有助于改良女性的生育方式，降低產后抑郁等，具體分析原因，初產婦在產褥期由于缺乏經驗，產后角色迅速轉換，在此階段面對各種突發事件易產生負面情緒，從而采取消極態度或激進方式進行解決。分娩后，兩組產婦的自我效能評分均高于本組分娩前，差異有統計學意義（P<0.05），提示無論采取何種護理方法，通過及時、有效的護理干預，均可以提升產婦自我效能，側面說明知識常規護理模式中的多項措施（如健康宣教、心理干預等）均有益于產婦行為方式和觀點態度的改變。本研究結果還顯示，試驗組產婦分娩后的正性態度、自我決策、自我減壓評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），充分提示試驗組采用的分娩模式提升了產婦意愿性和自我康復的積極性。初產婦在漫長的產程中會消耗大量體力，保持自由體位能讓其盡量放松局部肌肉，消除疲勞、放松心情，使產婦無論是在生理上還是心理上都更加適應漫長的產程[13-14]。但是，提升試驗組產婦自我效能的主要原因為疼痛因素還是體位因素，或是受到兩種因素共同影響，需要后續研究中加以驗證[12]。同時，護理人員會根據產婦精神狀態和心理健康現狀，區別性地給予心理干預，完善產婦對疾病的認知，讓其以聽音樂等方式轉移注意力等，均有助于產婦疏導自身負面情緒。隨著產婦情緒狀態得到改善，其自我效能也將明顯提升[15]。

本研究結果還顯示，試驗組產婦的宮頸水腫、枕后位、產后出血等發生情況均優于對照組，試驗組新生兒窒息情況低于對照組，提示試驗組采用的分娩方法對產婦和新生兒來說，均是安全可靠的。近年來有學者提出，采用水中待產及各種物理減痛的方法均可以進一步減輕盆底肌肉的牽拉作用，從而盡可能降低機械性損傷程度，減少各類并發癥發生，但目前硬膜外分娩鎮痛法無疑是最直接有效的[16-17]。其他的物理減痛法能否同無痛分娩、自由體位進行相互結合，也是今后研究的重點。但是本研究也有一定局限性，由于本研究中進行的對照研究病例數相對較小和觀察時間較短，后續研究需要進一步擴大研究范圍，以納入更多研究病例。同時，試驗組采用的分娩方式雖然被證實有效、安全，但其尚未制定成系統、科學、完善的實踐指南，后續研究中也將進行進一步補充。

綜上所述，初產婦應用無痛分娩技術配合自由體位進行生產，有助于保護女性盆底肌功能，縮短產程，并在一定程度上提高其自我效能，有利于產后心理、生理恢復。

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（收稿日期：2019-10-11? 本文編輯：任秀蘭）