羅伊適應模式對妊娠期糖尿病患者血糖控制及妊娠結局的影響

張逸 潘慧蓉 李艷

[摘要] 目的 探討羅伊適應模式（RAM）對妊娠期糖尿?。℅DM）患者血糖控制和妊娠結局的影響。 方法 選取2018年1～9月同濟大學附屬第一婦嬰保健院產科門診首次確診GDM的的患者301例。根據抽簽結果，分為對照組（154例）和干預組（147例）。對照組進行常規醫療干預，干預組在對照組的基礎上聯合RAM進行干預。比較兩組孕早期體重指數（BMI），孕期體重增加值，干預8周后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平;比較兩組治療方法、妊娠并發癥和妊娠結局。 結果 兩組孕早期BMI比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預8周后，干預組孕期體重增加值、HbA1c水平低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組血酮陽性例數比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;干預組使用胰島素治療例數及孕期HbA1c高于6%例數少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組產前發熱、羊水過多、產后出血、早產、胎兒窘迫和新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;干預組妊娠期高血壓疾病、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 RAM干預可降低GDM患者的血糖水平，減少其胰島素的使用、降低妊娠期并發癥的發生，并改善妊娠結局，值得推廣。

[關鍵詞] 羅伊適應模式;妊娠期糖尿病;并發癥;妊娠結局

[中圖分類號] R714.256 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0116-04

Effect of Roy′s adaptation model on glycemic control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus

ZHANG Yi ? PAN Huirong▲ ? LI Yan

Department of Outpatient and Emergency， the First Maternity and Infant Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai ? 201204， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Roy′s adaptation model on glycemic control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods From January to September 2018， 301 cases who diagnosed GDM for the first time in the First Maternity and Infant Hospital Affiliated to Tongji University were seletced. They were divided into control group （154 cases） and intervention group （147 cases） according to the result of lottery. Control group was treated with routine medical intervention， and intervention group was treated with Roy′s adaptation model （RAM） on the basis of control group. Body mass index （BMI） in early pregnancy， weight gain during pregnancy and fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， and HbA1c level after 8 weeks of intervention were compared between two groups. Treatment， pregnancy complications and pregnancy outcomes were compared between two groups. Results There was no significant difference in BMI between two groups in early pregnancy （P > 0.05）. After 8 weeks of intervention， pregnancy weight gain and HbA1c levels in intervention group were lower than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no significant difference in fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the number of blood ketone positive cases between the two groups （P > 0.05）. The number of cases treated with insulin and HbA1c higher than 6% in pregnancy in intervention group were less than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of prenatal fever， excess amniotic fluid， postpartum hemorrhage， premature delivery， fetal distress and neonatal asphyxia between the two groups （P > 0.05）. The incidence of hypertension during pregnancy， macromacroia and hyperbilirubinemia in neonates in intervention group was lower than that in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion RAM intervention can reduce blood glucose level， reduce the use of insulin， reduce the occurrence of pregnancy complications， and improve pregnancy outcome in GDM patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Roy′s adaptation mode; Gestational diabetes mellitus; Complication; Pregnancy outcome

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠后首次發現的糖代謝異常，在糖尿病孕婦占比超過90%[1]。GDM發病率在世界各國報道不一，約為14%[2]，不同種族、地區間差異較大，亞洲地區的發病率為11.7%～12.9%[3]，而我國的發病率約為18.9%[4]。GDM已知病因與孕中晚期體內拮抗胰島素樣物質增加，胰島素分泌受限的孕婦不能代償有關。GDM患者大多沒有“三多一渴”的臨床表現，但對母嬰都可能造成近期或遠期的不良影響[1]，因而控制妊娠期血糖意義重大。有研究報道[5-7]，多學科協作對管理GDM患者具有良好效果;此外，中外指南以及護理實踐指南推薦對GDM患者進行產前護理干預[8]。

美國護理專家羅伊將健康定義為一個完整的整體，人視為一種與環境相互作用、相互調節的心理社會生活體。羅伊適應模式[9]（RAM）是現代護理學理論中最重要的一種。護理的目的在于提高依從性、促進健康和延長壽命。本研究采用RAM對GDM患者進行干預，旨在比較其GDM患者的血糖控制及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2018年1～9月同濟大學附屬第一婦嬰保健院（以下簡稱“我院”）產科門診首次確診GDM的患者301例?；颊叱踉\時抽簽隨機進入對照組（單數）和干預組（雙數）。對照組154例，年齡22～42歲，平均（32.0±4.0）歲;孕齡24～28周，平均（26.13±1.36）周;干預組147例，年齡23～41歲，平均（31.5±4.0）歲;孕齡24～28周，平均（26.37±1.58）周。兩組年齡、孕齡、教育背景、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）等一般資料比較，差異無統計學（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①符合2014版妊娠期糖尿病診治指南的診斷標準[10]，經OGTT確診，均為首次確診;②單胎妊娠;③依從性較好，配合治療患者。排除標準：①1型或2型糖尿病家族史;②合并心、肝、腎等重要臟器功能受損或功能障礙者;③合并心腦血管疾病者;④合并精神系統疾病或神志不清患者;⑤合并惡性腫瘤患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 疾病診斷標準

試驗前連續3 d正常飲食，當天空腹超過8 h，口服75 g無水葡萄糖，檢測其空腹、服葡萄糖后1、2 h血糖值，試驗期間靜坐、禁煙[10]。若1項或1項以上時間點的血糖值高于正常值，即確診為GDM。

1.3 方法

對照組采取常規醫療干預。給予飲食運動指導，測量空腹及三餐后2 h血糖值，填寫記錄表，每次產檢監測空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）及餐后2 h血糖。干預組在此基礎上聯合RAM進行護理干預。①行為和刺激評估：收集自我概念、角色功能、生理功能等多方面資料，評定其行為反應，如存在無效反應，應逐步轉換為適應性反應;了解患者的飲食結構、生活經歷、習慣愛好、主要照護者及心理狀態，提高對疾病的認知度，給予指導。②干預和評估：規范患者的固有刺激、主要刺激及相關刺激等，根據RAM理念對患者進行護理干預。開設專人負責的GDM營養教室，保證宣教內容的規范化;制作飲食寶塔，提出有針對性的合理膳食搭配;指導每周一定頻次低、中等強度的有氧運動;指導自我監測血糖和改善血脂的方法及注意事項并記錄，每次產檢將記錄內容交給負責護士解析;了解患者及照護者對糖尿病飲食知識的理解程度;溝通中如發現存在不良情緒，及時疏導。此外，向患者明確疾病情況的存在，協助其形成較好的求助行為，給予最大的支持和鼓勵，使其保持積極、健康的心態，提高依從性，更好地配合治療。

1.4 觀察指標

①比較兩組孕早期體重指數（BMI），干預前后孕期體重增長值，干預8周后空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c等。②比較兩組使用胰島素治療、血酮陽性情況;③比較兩組妊娠并發癥及妊娠結局。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組BMI、血糖及治療方法比較

兩組孕早期BMI比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預8周后，干預組孕期體重增加值、HbA1c水平低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組孕期血酮陽性例數比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;干預組孕期接受胰島素治療例數及孕期HbA1c > 6%例數少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組妊娠并發癥及妊娠結局比較

兩組產前發熱、羊水過多、產后出血、早產、胎兒窘迫和新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;干預組妊娠期高血壓疾病、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

GDM對妊娠結局影響極大，可造成近期或遠期母親和子代繼發2型糖尿病等內分泌疾病的風險[11-15]。與糖尿病合并妊娠者不同，積極的生活方式管理可改善GDM患者的病情[16]，成為GDM患者治療的重要手段。RAM是通過護士刺激患者，促進自我實現，達到促進健康的護理目的。有研究顯示[17]，RAM可增加高危孕婦對懷孕過程的適應性。

本研究結果顯示，干預組體重控制優于對照組，與牛春梅[18]的研究結果一致。干預后，兩組空腹和餐后2 h血糖值比較，差異無統計學意義（P > 0.05），可能由于空腹和餐后2 h血糖值的影響因素較多。HbA1c反映既往2～3個月患者的血糖水平[19]，極具穩定性，而干預組HbA1c水平低于對照組（P < 0.05），提示RAM有利于孕婦血糖管理。

GDM患者的血糖能夠通過飲食和運動控制得到國內外一致認定[13]，此類無創管理方式對患者降低血糖、減少妊娠期藥物使用具有積極意義。本研究結果顯示，干預后，干預組使用胰島素治療例數顯著少于對照組（P < 0.05），提示RAM能改善其治療方式。但兩組血酮陽性例數比較，差異無統計學意義（P > 0.05），可能與病例數太少有關，后期還需大量前瞻性研究來證實。

由于合并微血管病變，GDM患者較普通孕婦更易并發妊娠期高血壓疾病，且一旦發生，血壓更難控制。因此，控制GDM患者的血糖，可降低妊娠期高血壓疾病的發生。GDM是巨大兒發生的高危因素之一，巨大兒在分娩過程中易引起肩難產、產道撕裂、產后出血、新生兒低血糖等并發癥，故孕期積極控制胎兒體重對預防不良結局非常重要。本研究結果顯示，干預組巨大兒、新生兒高膽紅素血癥發生率低于對照組（P < 0.05），提示RAM在優化血糖管理的同時，可以減少并發癥的發生，而其他并發癥的發病率并無差異，可能與并發癥發病率低、樣本量不足有關。

鐘婕等[20]研究顯示，基于個體化、規范化的健康教育與管理，可以提高GDM患者的心理彈性水平，調動自我管理的積極性。由于GDM患者多為首次確診，患者與家屬對疾病知識、治療情況的認識相對匱乏，導致壓力增高、出現焦慮等不良情緒，自我管理能力降低[21]。RAM管理下，護士在每次護理門診溝通中耐心疏解患者的壓力，消除焦慮情緒，對患者及家屬給予心理支持。此外，糖尿病患者協作式干預模式的效果明顯優于單純說教模式[22]。我院GDM患者在門診產檢時均接受血糖隨訪，血糖控制不佳的GDM患者應收入病房進行治療，與陳英等[23]推薦一致。因此，妊娠期糖尿病營養門診護士根據RAM開展監督、評估患者血糖，提供正確、及時、有效、個體化的飲食建議、運動督促和用藥指導，對GDM患者的血糖控制極具價值。

有研究發現[24]，孕前通過饑餓減肥的婦女患GDM的風險增高，產后也可能存在糖脂代謝紊亂[25]。雖然上海等發達地區的就診信息可在醫聯系統的醫療機構中獲得，但醫聯系統以外的數據仍無法跟蹤，此類信息化不全，導致對育齡期婦女孕前的血糖與糖脂代謝水平的監測缺失，對GDM發生的風險防范不足，也很難對GDM患者產后的異常糖脂代謝進行隨訪。因此，加強產后的社區健保跟蹤和信息化建設，將有利于預防2型糖尿病等慢性疾病的發生，降低醫保在慢性疾病治療上的經費支出。

綜上所述，護理門診開展RAM，可有效減少GDM患者妊娠期血糖異常的發生，改善其治療體驗，促進其健康狀態，減少醫保費用的支出，值得推廣。

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（收稿日期：2019-11-07 ?本文編輯：劉明玉）